Essas instituições são responsáveis por cerca de 50% dos leitos na atenção especializada, atendendo à população em milhares de municípios, mas o governo federal quer que outros recursos sejam considerados além do reajuste da tabela SUS É inegável a importância das santas casas e instituições filantrópicas para os atendimentos médicos de média e alta complexidade dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), complementares às atividades da atenção básica feita pelas Unidades Básicas de Saúde (UBSs). Segundo o Ministério da Saúde (MS), essas instituições são responsáveis por cerca de 50% dos leitos na atenção especializada, atendendo à população em milhares de municípios espalhados pelo país. E hoje essa espinha dorsal do sistema está no centro de um acalorado debate a respeito das vias de financiamento das operações. De um lado, reclamações relacionadas a uma alegada defasagem da tabela SUS, que remunera as santas casas e os hospitais filantrópicos por procedimentos realizados no sistema; de outro, o MS que tenta mudar essa lógica de dependência da tabela, investindo em um modelo que envolve repasses por meio de programas específicos, distribuição de novos equipamentos, apoio à renegociação de dívidas e renúncia fiscal. As santas casas e instituições filantrópicas de saúde são entidades privadas sem fins lucrativos que prestam um serviço que, por tradição, é oferecido pelo Estado. No sistema atual, a maior parte da receita dessas instituições vem dos atendimentos feitos pelo SUS, mas elas têm liberdade para buscar outras fontes de recursos, como atendimento ao setor privado por meio de convênios ou pacientes particulares e até estruturação de planos de saúde próprios. “A principal fonte de financiamento das santas casas e instituições filantrópicas de saúde corresponde aos repasses do SUS por procedimentos contratualizados. É o atendimento ao SUS que mantém a imunidade em relação a contribuições à seguridade social”, afirma Juliana Deguirmendjian, sócia do escritório Tauil & Chequer Advogados. Isso significa que, para financiar seus atendimentos dentro do SUS, as santas casas e hospitais filantrópicos recebem diretamente recursos públicos — pela tabela SUS e por programas do MS — e indiretamente por isenção de contribuições à seguridade social que as instituições de saúde com fins lucrativos têm que arcar. Essas instituições podem se credenciar para receber a Certificação de Entidades Beneficentes de Assistência Social (Cebas), uma espécie de selo que garante aos seus detentores imunidade de contribuições sociais. Mas para manter a Cebas, que precisa ser renovada periodicamente, é necessário comprovar pelo menos 60% de atendimento dentro do SUS a cada ano, com base em internações e atendimentos ambulatoriais. Tomando como referência os pagamentos da tabela SUS por procedimento, a alegação das santas casas e instituições filantrópicas é de que o modelo não garante sustentabilidade financeira, mesmo considerando as isenções fiscais asseguradas pela Cebas. A briga é por uma recomposição da tabela, que há pelo menos duas décadas não teria reajustes. “Essas entidades atravessam um momento crítico em termos financeiros, já que a tabela SUS não é suficiente para custear as despesas de atendimento ao SUS. A situação é de subfinanciamento”, diz Rodrigo Perego, sócio do escritório SPNC Advogados, que representa cerca de 40 santas casas e instituições filantrópicas de saúde. “Um ajuste da tabela SUS é ainda mais importante, considerando que muitas entidades filantrópicas já ultrapassam o percentual mínimo de atendimentos pelo SUS, algumas chegando a 80% ou 100%. A conta não fecha”, comenta Edson Rogatti, diretor-presidente da Federação das Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo (Fehosp), entidade com cerca de 300 associados. Segundo ele, os repasses da tabela SUS correspondem apenas a 50% dos custos dos procedimentos. Existe, inclusive, um julgamento previsto, mas ainda não agendado, no Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a equiparação do parâmetro da tabela SUS ao que é adotado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a remuneração dos planos de saúde aos procedimentos feitos nas instituições conveniadas. Eleuses Paiva, secretário de Saúde de São Paulo: Tabela SUS paulista conta com critérios de quantidade e qualidade — Foto: Foto: Sergio Camaro/Divulgação Nesse contexto, o governo de São Paulo criou em 2024 a chamada tabela SUS paulista, que se propõe a complementar os valores dos procedimentos que constam da tabela do SUS federal. De acordo com o secretário estadual da Saúde, Eleuses Paiva, não se trata apenas de oferecer recursos adicionais às instituições de saúde que atendem pelo SUS, mas também de incorporar ao sistema um mecanismo de incentivo ao aumento de produtividade das santas casas e hospitais — portanto, de quantidade de atendimentos. “Além disso, atrelamos aos pagamentos indicadores de qualidade, como forma de estimular a melhora dos serviços prestados à população”, destaca. A secretaria informa que os recursos que vão para a tabela SUS paulista são do Tesouro do Estado. Para Paulo Eduardo Rodrigues da Silva, diretor-presidente da Fundação Zerbini, ligada ao Instituto do Coração (Incor), a criação da tabela SUS paulista representou uma virada. “Em 2022, o SUS correspondia a 50% do nosso custeio e com o complemento da tabela SUS paulista hoje chegamos a 100%. Com esse arranjo, o que vem do atendimento da saúde suplementar sobra para nossos investimentos”, relata. A perspectiva da crise do financiamento das santas casas e instituições filantrópicas, no entanto, muda radicalmente quando a visão é a do Ministério da Saúde. Na avaliação da pasta, usar a tabela SUS como a única régua para o custeio da saúde é um equívoco. “Essa questão tem muitas outras variáveis, e o ministério tem buscado formas de mudar essa mentalidade focada apenas na tabela SUS. O financiamento das santas casas e instituições beneficentes pelo SUS envolve muitos programas federais de repasse direto e indireto de recursos, além da renúncia fiscal relativa à Cebas”, afirma Mozart Sales, secretário de atenção especializada à saúde do Ministério da Saúde. Segundo ele, mesmo a tabela SUS paulista, que o governo de São Paulo afirma ter recursos somente do Tesouro estadual, também conta com suplementação dos cofres da União. Mozart Sales, secretário Ministério da Saúde, busca mudar “a mentalidade focada apenas na tabela SUS” — Foto: Foto: Erasmo Salomao/Divulgação Sales exemplifica o argumento do ministério com a compra de equipamentos caros para o atendimento. “Se o governo federal adquire aparelhos caros, a que sozinhas muitas santas casas e instituições filantrópicas não teriam acesso, e doa esses equipamentos aos hospitais, é justo que essa iniciativa também entre na conta do financiamento”, defende. O mesmo se pode dizer, completa, de ações para refinanciamento de dívidas de hospitais com recursos do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS) e até do descontingenciamento do orçamento da saúde pelo novo arcabouço fiscal. O secretário informa ainda que, para tentar resolver as lacunas de dados que prejudicam a visão sobre a destinação dos recursos federais, em conjunto com o Tribunal de Contas da União (TCU), o ministério vai estruturar um painel para reunir dados de repasses de dinheiro público a hospitais de todo o país. Outra iniciativa é o Programa Agora Tem Especialistas, que conta com um mecanismo que permite aos hospitais filantrópicos atender pacientes do SUS em troca de créditos financeiros. Esses créditos poderão ser utilizados, no valor de até R$ 2 bilhões por ano, para quitar dívidas com a União ou débitos que estão para vencer. “Mais uma via é a inserção de santas casas e instituições filantrópicas de saúde no mercado de pesquisa clínica, patrocinados por farmacêuticas, após a regulamentação recente das pesquisas clínicas com seres humanos no Brasil. É uma fonte de receita promissora”, avalia Deguirmendjian, do Tauil & Chequer. Em paralelo à disputa de números e narrativas, muitas santas casas e instituições filantrópicas de saúde tentam encontrar saídas para aumentar as receitas. A Santa Casa de São José dos Campos, no Vale do Paraíba, em São Paulo, por exemplo, conta com um plano de saúde próprio, oferecido tanto para pessoas físicas quanto para empresas. De acordo com o superintendente da Santa Casa, Paulo Amadeu, hoje a composição de receita com os repasses do SUS e da tabela paulista e os atendimentos privados dá fôlego financeiro para o hospital atender bem e investir. “Esse modelo ajuda até os pacientes do SUS, que se beneficiam das melhorias que vêm dos nossos investimentos. Afinal, a porta de entrada da Santa Casa é a mesma para todos”, completa. Juliana Deguirmendjian, sócia do Tauil & Chequer Advogados: Mercado de pesquisa clínica é fonte de receita promissora para santas casas e hospitais filantrópicos — Foto: Gittings Photography/Ricardo Reis