L'errore che parte dalla sequenza delle pazienti, la discordanza non rilevata in sala operatoria e infine il check ulteriore di una delle biologhe che svela il pasticcio. Cosa è andato storto nella struttura d'eccellenza a Milano
Il 23 luglio nel centro di Procreazione medicalmente assistita del San Raffaele di Milano hanno sbagliato un transfer su due coppie. Nello specifico c’è stato uno scambio di provette, impiantando di fatto l’embrione di una coppia nel grembo della donna dell’altra. Un «evento avverso grave di tipo mix up», recita il report del 24 luglio, finito nelle mani di Repubblica. E proprio per questo errore ieri è partito uno stop alla struttura per (almeno) 15 giorni, «in un’ottica di tutela della qualità dei servizi»,spiega l’assessore lombardo Guido Bertolaso.
Come si è creato l’errore (e come è stato individuato)
A causa di una errata lettura della sequenza delle pazienti sul programma del giorno, viene identificata come “paziente da preparare” la seconda donna in lista anziché la prima. Alle 11.10 la donna entra in sala operatoria. Ci sono due biologhe: una responsabile del transfer e l’altra con ruolo di “testimone” per verificare la correttezza della procedura. Viene eseguito l’ultimo passaggio di sicurezza, ovvero la verifica tra il cognome riportato sulla piastra di coltura e quello sul braccialetto della paziente. Incredibilmente, il controllo non rileva la discordanza e si procede con l’impianto dell’embrione appartenente all’altra coppia in attesa. Appena otto minuti dopo, a procedura ultimata, la biologa testimone ricontrolla il programma operatorio. Si accorge che la donna appena trattata era la seconda della lista e accerta che la piastra utilizzata apparteneva invece alla prima. L’errore viene così riconosciuto subito dopo il completamento del transfer. Scatta l’allerta, viene avvisato il responsabile del centro PMA, viene informata la struttura di Clinical Risk Management (Rischio clinico) e l’ufficio legale. Viene coinvolta la direzione sanitaria e si manda la segnalazione al Centro Nazionale Trapianti (CNT). Scattano le ispezioni e i controlli.
