La relazione è del 27 luglio. E l’oggetto già dice tutto, «evento avverso grave di tipo mix up». Uno scambio di provette, in pratica, dovuto a un errore umano. È la mattina del 23 luglio quando nella sala d’attesa del centro di Procreazione medicalmente assistita del San Raffaele di Milano, ci sono due coppie. Stanno entrambe aspettando: per loro è il giorno del “transfer”, l’impianto degli embrioni crioconservati, quanto di più prezioso c’è al mondo per chi è alla ricerca di un figlio che non arriva.
Se non fosse che alle 11.05, «un’errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operatorio» determina lo sbaglio. Con l’individuazione «come paziente da preparare per il transfer successivo la seconda paziente prevista in lista»: alla donna viene effettuato l’impianto dell’embrione. Che non è il suo, ma dell’altra coppia rimasta fuori ad aspettare.
Eccolo, l’errore grave che ha portato due giorni fa la Regione Lombardia e il ministero della Salute a fermare il laboratorio di Embriologia del centro di procreazione assistita del San Raffaele di Milano: due embrioni da impiantare. E uno scambio che, nei fatti, si traduce in un dramma che investe due coppie: quella il cui materiale biologico, ormai perduto per sempre, è stato trasferito alla donna sbagliata. E quella che ha subìto la procedura e «le conseguenze derivanti dall’evento», come si legge nel documento firmato da Enrico Papaleo, il responsabile del centro di procreazione assistita del San Raffaele, Luca Pagliardini, che guida il laboratorio, e Paola Corti, numero uno della gestione Rischio clinico.
