Enquanto contratos individuais seguem limite anual definido pela ANS, planos coletivos empresariais e por adesão, que somam a maior parte dos vínculos do setor, são reajustados sem teto regulatório. Elton Fernandes — Foto: Divulgação A Agência Nacional de Saúde Suplementar fixou em 5,11% o teto de reajuste para planos de saúde individuais e familiares no ciclo vigente, o menor índice já registrado para essa modalidade desde que o mecanismo de teto foi criado. O percentual, no entanto, regula uma fatia cada vez menor do mercado: contratos individuais representam parcela minoritária dos vínculos de saúde suplementar no país, já que operadoras vêm reduzindo a oferta desse tipo de plano há anos, direcionando a maior parte dos beneficiários para contratos coletivos. Essa migração tem efeito direto sobre o bolso do consumidor, segundo Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar. Planos empresariais e por adesão, que respondem por cerca de 71% dos vínculos da saúde suplementar no Brasil, não estão sujeitos a nenhum teto definido pela ANS. Estimativas do setor apontam reajuste médio entre 8% e 11% para esse tipo de contrato neste ciclo, patamar consistentemente acima tanto do limite aplicado aos planos individuais quanto da inflação geral projetada para o período. Um modelo regulatório com dois pesos A diferença de tratamento entre as duas modalidades não é falha pontual, mas resultado da própria estrutura da regulação vigente. A Lei 9.656/98 estabeleceu regras específicas de reajuste para contratos individuais e familiares, submetendo-os à aprovação prévia da ANS. Contratos coletivos, por outro lado, seguem lógica distinta: o percentual é negociado diretamente entre operadora e pessoa jurídica contratante, com base em critérios como sinistralidade e histórico de uso, sem intervenção prévia do órgão regulador. Essa assimetria cria um cenário em que a maioria dos beneficiários de planos de saúde no país está, na prática, fora do alcance direto da principal ferramenta de controle de preço da ANS, já que a agência não define limite máximo para a modalidade que concentra a maior parte dos contratos. Uma camada adicional dentro dos planos coletivos Dentro do universo de contratos coletivos, existe ainda uma regra específica para negócios com até 29 vidas, conhecida como pool de risco, na qual a operadora agrupa micro e pequenas empresas para calcular um percentual único de reajuste. Esse mecanismo aprofunda a assimetria já descrita, concentrando reajuste sem intervenção regulatória direta justamente no segmento com menos estrutura para questioná-lo tecnicamente. Quando o reajuste pode ser questionado? Nem todo aumento acima do índice da ANS configura abuso. A jurisprudência brasileira reconhece que reajustes de planos coletivos podem, sim, superar o teto dos contratos individuais, já que a lógica de precificação é diferente entre as duas modalidades. O que a legislação e os tribunais exigem é que o percentual aplicado tenha justificativa técnica clara, com base em dados concretos de sinistralidade e metodologia de cálculo apresentada pela operadora. O critério central nesse tipo de análise é a transparência, explica Elton Fernandes: contratos em que o reajuste é aplicado sem qualquer memória de cálculo ou fundamentação técnica tendem a ter mais fragilidade jurídica do que aumentos elevados, porém devidamente justificados pela operadora responsável. O que essa distinção significa para o beneficiário? A coexistência de dois regimes de reajuste dentro da saúde suplementar brasileira, um com teto regulatório definido, outro sujeito à negociação direta entre as partes, torna essencial que o beneficiário de plano coletivo acompanhe de perto o percentual aplicado ao próprio contrato. Compreender essa diferença estrutural é o que permite ao consumidor identificar se um reajuste elevado decorre de critério técnico legítimo ou carece da fundamentação que a legislação exige das operadoras de saúde suplementar no país.