Eine blutige Blase, eine entzündete Lunge – es ist ja keine Frage, dass man manchmal unbedingt ein Antibiotikum braucht. Dann gilt es, das Schlimmste zu verhindern: in die Nieren aufsteigende Keime, eine gemeingefährliche Sepsis, den Tod. Doch während mit Antibiotika jahrzehntelang nicht gerade gespart wurde, ist die Zurückhaltung gegenüber der Verschreibung inzwischen gewachsen. Und zwar aus zwei unterschiedlichen Gründen.Zum einen führt ein massenhafter Einsatz von Antibiotika dazu, dass die wichtigen Medikamente oftmals nicht mehr wirken; schließlich sind Bakterien gute Strategen und entwickeln Resistenzen gegen die Mittel, die sie eigentlich töten. Der zweite wichtige Grund für die Zurückhaltung: Mehr und mehr setzt sich die Erkenntnis durch, dass Antibiotika auch bei den Menschen, denen sie helfen sollen, gehörigen Schaden anrichten können.Denn Antibiotika können akute Nebenwirkungen wie Durchfall und Pilzinfektionen verursachen und wechselwirken mit weitverbreiteten Medikamenten – etwa mit Statinen, die viele Menschen gegen hohen Cholesterinspiegel einnehmen. Darüber hinaus sind ihre möglichen Negativfolgen noch deutlich breiter. Sie reichen von einem abrasierten Bakterienrasen im Darm über umfassende körperliche Erkrankungen wie Adipositas und Darmleiden bis hin zu psychischen Erkrankungen wie Angststörungen und Depressionen. „Wir sehen immer mehr, dass nicht gerechtfertigte Antibiotikagaben auf lange Sicht große Probleme hervorrufen können“, sagt Johannes Hübner, Infektiologe und Kinderarzt am Haunerschen Kinderspital der Universität München.So haben kleine Kinder, die Antibiotika bekommen, später häufiger Adipositas. Auch seien chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa häufiger bei Kindern, bei denen zum Beispiel Mittelohrentzündungen mit Antibiotika behandelt wurden, so Hübner. Und in einer Auswertung von knapp 1,1 Millionen jungen Dänen hatten diejenigen ein erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen verschiedenster Art, die wegen eines schweren Infekts mit Antibiotika behandelt worden waren. Wenn sie Medikamente gegen Pilze, Viren oder Parasiten bekommen hatten, galt das dagegen nicht. „Das sind zwar nur Assoziationen, die noch keine Kausalitäten beweisen“, betont Hübner. „Aber die Hinweise, zum Beispiel auch aus Tierversuchen, sind mittlerweile so stark, dass Vorsicht geboten ist.“„Dieses Ergebnis hat mich wirklich beeindruckt. Wir sollten noch zurückhaltender sein.“So unterschiedlich die Folgen sind: Alles könnte mit allem zusammenhängen. Denn Antibiotika schaden nachweislich der Zusammensetzung der Bakterien im Darm, des Mikrobioms. Und ihm sprechen Fachleute eine immer wichtigere Rolle für die Gesundheit des Menschen zu; auch für die psychische. Das Mikrobiom spielt nicht nur bei der Verdauung eine Rolle, sondern auch bei der Reifung des Immunsystems und scheint auch Gehirnfunktionen zu beeinflussen. Schon vor ein paar Jahren zeigte eine Studie im Fachblatt Pediatrics: Kinder, die in den ersten Lebensjahren Antibiotika bekommen hatten, bildeten nach einer Impfung deutlich weniger schützende Antikörper als Kinder ohne die Medikamente; und der Effekt war umso deutlicher, je häufiger sie Antibiotika erhalten hatten.Wie sehr Antibiotika das Mikrobiom auch langfristig durcheinanderbringen, hat erst eine große Studie im Fachblatt Nature Medicine gezeigt. Forschende aus Schweden analysierten dazu Rezepte und Stuhlproben von knapp 15 000 Testpersonen. Es zeigte sich: Selbst eine einzige Antibiotikaeinnahme beeinträchtigte das Mikrobiom auf Jahre. „Noch acht Jahre danach war bei manchen Personen eine Narbe im Mikrobiom zu sehen“, sagt der Infektiologe Mathias Pletz, der sich am Universitätsklinikum Jena seit Jahren mit Strategien für einen besseren Umgang mit Antibiotika einsetzt. „Dieses Ergebnis hat mich wirklich beeindruckt. Wir sollten noch zurückhaltender sein.“Auch für Johannes Hübner ist klar: Der Einsatz der Medikamente muss wohlüberlegt sein und in jedem Fall gut abgewogen werden. „Jede Antibiotikatherapie, die nicht notwendig ist, ist eine zu viel.“ Erst recht bei Kindern, deren Mikrobiom noch besonders fragil ist. Denn sie beginnen erst nach der Geburt, ihren persönlichen Bakterienrasen im Darm zu entwickeln, der spätestens im Erwachsenenalter so individuell wie ein Fingerabdruck sein wird. Gemeinsam mit Kollegen von den Uniklinika in Halle, Essen und Homburg an der Saar hat der Pädiater deshalb ein telemedizinisches Kompetenznetz namens Tele-Kasper ins Leben gerufen, das Kinderärzten von kleineren Kliniken mit Apps und Konferenzen schnellen Zugang zur Expertise der Universitätsmedizin ermöglicht. Das Ziel: den Antibiotikaverbrauch zu verringern.Das ist auch gelungen: Um durchschnittlich sieben Prozent sank der Antibiotikaverbrauch der teilnehmenden Kliniken. Dort, wo anfänglich besonders viel von den Medikamenten eingesetzt wurde, ging der Verbrauch sogar um bis zu 20 Prozent zurück, so Hübner. „Es ist ein Bewusstsein für das Thema entstanden, und Ärzte haben neue Kompetenzen zur Beurteilung der Therapie erworben.“ Das freut auch den Gemeinsamen Bundesausschuss, der soeben empfohlen hat, das Konzept in die Regelversorgung zu überführen und bundesweit verfügbar zu machen.Darüber hinaus brauche es aber noch Initiativen für den ambulanten Bereich, betont Mathias Pletz. „80 Prozent der Antibiotika werden von niedergelassenen Ärzten verschrieben“, sagt der Infektiologe. Daran haben Ärzte wie Patienten ihren Anteil. „Viele Patienten verlangen immer noch ein Antibiotikum, und Ärzte verordnen die Medikamente immer noch zu leichtfertig.“Etwa bei der unkomplizierten Blasenentzündung jüngerer Frauen. „Solche Entzündungen gehen in weit über der Hälfte der Fälle von allein wieder weg, da braucht man nicht immer Antibiotikum“, sagt Pletz. Hübner führt als wichtiges Beispiel aus der Kinderheilkunde die Mittelohrentzündung an, die oftmals gar nicht bakteriell bedingt sei, weshalb Antibiotika hier ohnehin nichts nützen. „Da sollten Ärzte sehr zurückhaltend sein. Nicht alle Ohrenschmerzen brauchen ein Antibiotikum.“ Auch bei einer Halsentzündung sei Abwägung wichtig, so Hübner. „Richtiger Scharlach ist eine klare Antibiotika-Indikation, aber oftmals hat ein roter Rachen ganz andere Ursachen.“ Inzwischen gebe es Checklisten für Ärzte, wie sie die Symptome unterscheiden. Auch Schnelltests könnten helfen.Wichtig ist bei all dem aber auch, dass die Patientinnen und Patienten mitmachen. Frauen mit Blasenentzündung etwa sollten Ibuprofen nehmen und viel trinken, damit die Entzündung ausheilt, ohne in die Nieren aufzusteigen. Sie müssen aber auch wissen: Wenn ein Schmerz in der Flanke aufkommt, wenn sie Fieber bekommen oder Schüttelfrost, dann müssen sie unbedingt zu einem Arzt oder einer Ärztin.Infektiologe Pletz plädiert deshalb für die Strategie der verzögerten Verschreibung: Wenn Patientinnen und Patienten mit einem Infekt, der Gefahren birgt, zum Arzt gehen, bekommen sie ein Rezept für ein Antibiotikum mit, werden aber angehalten, dieses nicht sofort einzulösen, sondern erst einmal 48 bis 72 Stunden abzuwarten. „Eine Infektion sollte innerhalb von drei Tagen besser werden“, sagt Pletz. „Wenn das nicht geschieht oder sich der Zustand sogar verschlechtert, sollte die Antibiotikaeinnahme folgen.“ Dass das Prinzip auch bei Mittelohrentzündung, Bronchitis, Mandelentzündung und Nasennebenhöhlenentzündung funktioniert, ohne dass die Zufriedenheit der Patienten sinkt und die Risiken steigen, haben unter anderem Übersichtsarbeiten der Cochrane Collaboration gezeigt.Wichtig sei aber auch die Wahl des richtigen Antibiotikums, um den Patienten und ihrem Mikrobiom möglichst wenig zu schaden, betont Mathias Pletz. Früher haben Ärzte gerne gleich ein Breitspektrumantibiotikum gegeben – also eines, das viele verschiedene Bakterienstämme tötet. Inzwischen gelte das Prinzip: „So schmal wie möglich und so kurz wie möglich.“Allerdings gibt es auch Schmalspektrum-Antibiotika, die vorrangig über die Galle ausgeschieden werden, gibt Pletz zu bedenken. Diese richten dann stärkeren Schaden an als so manches Breitbandantibiotikum, das über die Nieren ausgeschieden wird. Denn beim Weg über die Niere kommt weniger Wirkstoff beim Darm und seinen Mikroben an. Umso wichtiger sei es, dass sich Ärzte mit der Wahl des Mittels gut auskennen – oder wie beim Projekt Tele-Kasper Zugang zu Kollegen mit Spezialwissen haben.Patientinnen und Patienten können aber auch selbst beitragen – über ihre Kooperation bei Lösungen wie der verzögerten Verschreibung hinaus. Zum Beispiel, indem sie sich impfen lassen. Denn wer gegen Pneumokokken oder Influenza geimpft ist, entwickelt infolge dieser Infektionen weniger leicht eine Lungenentzündung und andere Komplikationen, die mit Antibiotika behandelt werden müssen.Eine weitere wichtige Strategie ist laut Pletz: Im Krankheitsfall rechtzeitig zu Hause bleiben und sich richtig auskurieren, damit die Erkrankung gar nicht erst so schlimm wird. Dazu können auch Hausmittel wie Inhalieren und Nasensprays beitragen. „Nasensprays reduzieren bei Schnupfen und Atemwegsinfektion die Zahl der Krankheitstage und den Antibiotikaverbrauch“, sagt Pletz. Das hat jüngst eine Studie mit rund 14 000 Probanden im Fachblatt Lancet Respiratory Medicine gezeigt. Dabei waren Nasensprays mit Kochsalzlösung übrigens ebenso wirksam wie solche mit Wirkstoff.Und wenn man dann doch ein Antibiotikum braucht? Dann kann man sein Mikrobiom zumindest wieder aufpäppeln, sagt Mathias Pletz. „Für fermentierte Milchprodukte wie Kefir und Joghurt gibt es hier gute Evidenz.“ Auch andere „lebende Lebensmittel“ wie Sauerkraut und Kimchi sowie ballaststoffreiche Kost können dem Darm helfen, seine Mikrobenvielfalt zurückzugewinnen. Teure Produkte brauche es hingegen in der Regel nicht, betont Johannes Hübner. „Die nützen nur den Anbietern.“