En las últimas décadas, la financiación de la salud mundial dependió de fuentes acotadas. En 2023, entre el 75% y el 95 % del apoyo recibido por las economías en desarrollo para iniciativas sanitarias correspondía a donaciones de ayuda oficial al desarrollo (AOD), lo que genera un sistema muy dependiente de los presupuestos públicos de unos pocos países donantes. Es verdad que este modelo generó grandes avances. Por ejemplo, la tasa de mortalidad entre niños menores de cinco años en los países de bajos ingresos se redujo un 19 % entre 2011 y 2019, de 1.837 a 1.485 muertes por cada 100 000 niños. Instituciones financiadas por AOD también fueron fundamentales en la respuesta colectiva a crisis mundiales como la pandemia de COVID-19. Pero depender de un pequeño número de países proveedores se ha convertido en una vulnerabilidad estructural, ya que cualquier cambio en sus prioridades políticas y fiscales repercute en todo el sistema. Por eso la financiación mundial de la salud está en un punto de inflexión. En 2024, el total de AOD se redujo en más de 15 000 millones de dólares; se calcula que en 2025 se perdió otro 917 %; y está previsto que los recortes continúen hasta 2027, lo que pone en riesgo entre 40 000 y 55 000 millones de dólares de ayuda al desarrollo. La AOD bilateral para la salud muestra una reducción aun más rápida, con una caída de 1933 % entre 2023 y 2025, a niveles inferiores a los de antes de la pandemia. Las consecuencias para las instituciones sanitarias multilaterales y los países más pobres serán graves. De los 34 miembros del Comité de Ayuda al Desarrollo (CAD) de la OCDE, 22 recortaron sus presupuestos de ayuda en 2024. Diversos organismos ya se están teniendo que adaptar. El programa conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/sida (ONUSIDA) prevé despedir a la mitad de su personal y reducir sus operaciones de 75 a 36 países, tras una marcada disminución de la financiación estadounidense; en tanto, la OMS propuso recortar un 14 % su presupuesto básico para 2026-27. El impacto se sentirá sobre todo en los países menos desarrollados. Se calcula que la AOD bilateral a estos países se redujo un 1325 % en 2025, tras una caída del 3 % en 2024. Los recortes previstos son incluso mayores en África subsahariana (1628 %), lo que puede dar lugar a que se pierda más o menos la cuarta parte de las AOD en un solo año. En los diez países con los niveles más altos de pobreza extrema, los cinco principales donantes aportan el 85 % de la AOD; y Estados Unidos y el Banco Mundial son los dos primeros en ocho de ellos. La reducción de las AOD es más bien un cambio estructural que un fenómeno cíclico. Entre 2011 y 2024, la ayuda al desarrollo relacionada con la salud cayó más o menos un 24 % como porcentaje del PIB mundial (dejando de lado un breve aumento por la pandemia). En el mismo período, los argumentos citados para la provisión de ayuda sanitaria pasaron de la solidaridad y el desarrollo humano a los intereses económicos, la seguridad nacional y la preparación para pandemias. Los BRICSMientras tanto, el ámbito de la financiación para el desarrollo ha sumado participantes y complejidad. Los países del grupo BRICS+ (en particular China, Rusia y la India) y las potencias regionales emergentes vienen aportando en forma conjunta más de 100 000 millones de dólares en financiación para el desarrollo desde 2022. China es fuente de más o menos el 80 % de estos fondos, y lo hace sobre todo como préstamos y otros instrumentos que no son donaciones. Hay amplio consenso en que los 11 países del grupo BRICS+ (que representan el 27 % del PIB mundial) superarán al G7 en 2050; eso les permitirá aumentar su influencia en el volumen y en la orientación de la financiación para el desarrollo. Estos nuevos proveedores suelen preferir modalidades bilaterales basadas en proyectos; los préstamos a las donaciones; y las inversiones con un fuerte componente de infraestructura. Sus pautas de inversión se guían por intereses geopolíticos, lo que lleva a una concentración de recursos en regiones con importancia estratégica y deja otras (por ejemplo partes de África subsahariana) desatendidas. También ha aumentado la importancia de los inversores privados y de impacto. En África y Asia, fondos de capital privado y de impacto centrados en la salud están aportando capital paciente y estructuras de financiación innovadoras; esto crea espacio para inversiones que ofrecen a un mismo tiempo rentabilidad y beneficios sanitarios medibles. Pero esta forma de financiación no se adapta a todos los proyectos sanitarios. Un análisis detallado de planes de acción para la seguridad sanitaria en Costa de Marfil y Uganda muestra que solo un 25-30 % de los proyectos presupuestados combinan impacto sanitario directo y medible con flujos de caja predecibles y modelos de ingresos claros. En general, son inversiones en infraestructuras (por ejemplo, centros oncológicos e institutos especializados) que pueden generar ingresos por servicios y posicionar a los países como centros de atención regionales. En cambio, bienes públicos básicos como la vigilancia de enfermedades y la planificación de sistemas de salud siguen dependiendo de donaciones y préstamos en condiciones muy favorables. En términos más generales, el Boston Consulting Group calcula que proyectos que representan más o menos el 20 % del gasto nacional en salud y tal vez hasta el 30 % de las carteras globales pueden atraer a inversores interesados en la rentabilidad. Para eso es necesario plantearlos como inversiones, con modelos de negocio, flujos de caja y perfiles de riesgo-rentabilidad más claros. Para aprovechar este potencial, los resultados sanitarios deben ser comprensibles para los inversores. Los donantes públicos se centran en indicadores tradicionales como la cantidad de vidas salvadas y la reducción de la mortalidad, mientras que los inversores privados y de impacto suelen buscar marcos cuantitativos que vinculen las inversiones con los Objetivos de Desarrollo Sostenible y con el desempeño en el nivel de cartera. La última ola de recortes de las AOD pone de manifiesto que es necesario replantear la financiación de la salud mundial. Hay que desglosar las carteras nacionales y globales por tipo de proyecto y emparejar cada categoría con la forma de financiación más adecuada para su perfil de riesgo. Las donaciones gubernamentales y los préstamos en condiciones muy favorables tienen que seguir orientados a los países de bajos ingresos, las poblaciones vulnerables y la provisión de bienes públicos esenciales; mientras que las iniciativas basadas en servicios y con un gran componente de infraestructura, dotadas de modelos de ingresos claros, se pueden estructurar de modo tal de atraer capital privado y de impacto. Entre ambos extremos, puede tenderse un puente apelando a sistemas de financiación mixta que combinen recursos públicos, filantrópicos y privados. Este replanteamiento dependerá de la capacidad de gobiernos, instituciones multilaterales y socios para el desarrollo para estructurar la financiación, clasificar los proyectos según el nivel de riesgo y atraer a inversores. Reconociendo que el impacto y el rendimiento financiero pueden reforzarse entre sí, el mundo puede avanzar hacia un modelo de financiación más resiliente y diversificado que proteja y amplifique logros arduamente conseguidos, incluso en un contexto de crecientes limitaciones para los presupuestos públicos.