Llega el buen tiempo y, con �l, la prisa por el michel�n que sobra o la urgencia de embutirse en ese vestido que compramos hace un a�o y que inexplicablemente ha encogido en el armario. En la era de la inmediatez, nos hemos acostumbrado a buscar siempre atajos y el boca a boca sobre los f�rmacos de la familia de Ozempic, los GLP-1 ("a mi vecina le ha ido de cine" o "mi primo ha bajado cinco kilos en un mes") va calando en la gente. Sin embargo, la realidad cient�fica es tozuda y esta crisis de salud p�blica -en Espa�a el sobrepeso y la obesidad ya afectan a m�s de la mitad de la poblaci�n adulta, alrededor del 55%- no se soluciona con pinchazos m�gicos. El primer paso innegociable empieza siempre cruzando la puerta del m�dico de Familia.Lejos de aquella rancia y simplista recomendaci�n de menos plato y m�s zapato, la investigaci�n m�dica ha demostrado que la obesidad es una enfermedad cr�nica, compleja y multifactorial y los profesionales de Atenci�n Primaria est�n hoy m�s preparados que nunca para abordar esta patolog�a con una mirada que va mucho m�s all� de la b�scula. Si algo qued� claro en el reciente congreso de la Sociedad Espa�ola de M�dicos Generales y de Familia (SEMG), celebrado en Oviedo, es que el bum de los f�rmacos GLP-1 est� distorsionando lo que significa tratar realmente esta enfermedad y acudir a la consulta buscando un milagro repentino es el primer paso hacia el fracaso. "La obesidad es una enfermedad cr�nica: no la vamos a curar nunca, la vamos a controlar. Tenemos que asemejarla a la hipertensi�n arterial o a la diabetes", subray� Isabel Egocheaga, m�dica de Familia y responsable del Grupo de Cardiovascular y Diabetes de la SEMG.Del michel�n al infartoLa especialista explica que el paciente que tiene obesidad tiene una serie de mecanismos en su organismo a�n no conocidos al 100% por los m�dicos "que han hecho que la obesidad sea una enfermedad cr�nica", pero ha habido un claro cambio de concepto: "Ahora la obesidad se llama ABCD (del ingl�s Adiposity-Based Chronic Disease), enfermedad cr�nica basada en la adiposidad", indic� Egocheaga. Y es que durante d�cadas la Medicina ha tratado a los �rganos como compartimentos estancos, donde el cardi�logo se ocupaba del coraz�n, el nefr�logo del ri��n... Pero en 2023 la Asociaci�n Americana del coraz�n (AHA) public� un documento de consenso cient�fico definiendo oficialmente el s�ndrome cardiorrenal-hepato-metab�lico en el que la adiposidad (tejido graso) es la primera ficha de un efecto domin�: el exceso de grasa acumulada genera una inflamaci�n que va alterando el funcionamiento de varios �rganos."Hay una base importante que es el exceso de adiposidad, pero tambi�n una serie de factores de riesgo como son la hipertensi�n arterial, tener la glucosa un poquito alta o un perfil de colesterol inadecuado, que eso aboca a que haya un s�ndrome de aterosclerosis, de envejecimiento prematuro de las arterias, o que los �rganos vayan alterando su funcionamiento. Necesitamos cogerlo a tiempo antes de que nuestro paciente tenga un ictus, una insuficiencia card�aca o un infarto", explic� Egocheaga.La AHA en 2023 estableci� unos estadios que explican este proceso: en un estadio 0 est�n todas las personas que no tienen sobrepeso, "ser�a la situaci�n ideal", seg�n Yasm�n Drak, m�dica de Familia y coordinadora adjunta del Grupo de Cardiovascular y Diabetes de la SEMG. "En el estadio 1 ya es un paciente que tiene sobrepeso, obesidad. Ascendemos al estadio 2 y 3, en los que se van adquiriendo diferentes patolog�as: hipertensi�n, diabetes, etc. conforme va afectando a los �rganos, y de la enfermedad cardiovascular subcl�nica pasamos al estadio 4, que es cuando el paciente tiene ya un evento, un infarto o ictus", detall� Drak.Teniendo todo esto en cuenta, la respuesta a la obesidad no es un pinchazo milagroso, sino una combinaci�n de tres pilares (y si suprimimos uno, como un ingrediente en una receta, ya no saldr� el plato): comportamiento alimentario saludable, actividad f�sica adaptada y, si se cumple el criterio cl�nico, el soporte farmacol�gico. �C�mo saber si se cumple ese criterio? Mediante un exhaustivo perfilado que hace el m�dico de Familia cuando llega un paciente demandando la receta de moda. "Es verdad que muchas veces vienen a la consulta simplemente pidiendo 'doctora, m�ndeme algo para adelgazar', nos lo dicen tal que as�. Y claro, les tenemos que explicar que no solamente se basa en pautarles una medicaci�n concreta, sino que tienen que hacer un cambio global", recalc� Isabel Pa�les, responsable del Grupo de Trabajo de Estilos de Vida y Determinantes de Salud de la SEMG.Un tercer grado m�dicoEl �ndice de masa corporal (IMC) fue durante a�os el patr�n indiscutible para determinar el sobrepeso en las consultas, pero actualmente los especialistas saben que es insuficiente y se opta por hacer una valoraci�n antropom�trica, midiendo el peso y altura, realizando tambi�n el IMC y midiendo el per�metro abdominal (cintura-cadera), entre otras cosas, viendo qu� porcentaje se tiene de masa grasa y de masa muscular. "Simplemente con una b�scula y una cinta m�trica podemos aproximarnos bastante al tipo de obesidad que tiene el paciente", asegur� Egocheaga. "Hay que filiar el fenotipo para adecuar el tratamiento e individualizarlo en funci�n de las caracter�sticas que tenga cada uno", remarc� Pa�les.Para poder establecer los objetivos, hay que saber qu� motivaci�n tiene la persona para perder peso. "Cu�l es el objetivo, qu� es lo que a usted le molesta de su vida", se�al� Pa�les. Egocheaga fue m�s all�: "Hay que hacer reflexionar a los propios sujetos qu� aspectos hay para llevarlos a pedir a su m�dico un tratamiento farmacol�gico. Es muy importante valorar bien porque puede ser por un motivo est�tico, pero algunos pacientes lo que quieren es poder tener una actividad f�sica mejor, poderse atar los cordones de los zapatos, quitarse peso porque si no el cirujano no les puede operar de la rodilla, etc. Algunos tambi�n se dan cuenta de que lo que necesitan es ganar en salud, son conscientes de que no pueden seguir pesando tanto pasados los a�os y tienen que ponerse manos a la obra para prevenir complicaciones asociadas a la obesidad".Y a partir de ah�, el m�dico de Familia debe realizar un cuestionario muy exhaustivo, casi un tercer grado para indagar en la biograf�a del paciente y ahondar en sus h�bitos de vida: "Lo que come, cu�ndo come, con qui�n come, si come fuera en el trabajo o se lleva tupper, con qui�n vive, qui�n prepara la comida en casa y c�mo la preparan, si utilizan una serie de grasas que quiz� son hipercal�ricas, qu� tipo de cocci�n realizan de los alimentos (cocido, frito...), en qu� trabaja, si trabaja a turnos o no, si trabaja de noche o tiene que viajar mucho, qu� tipo de ejercicio hace (si hace), si est� estresado, cu�nto duerme, si duerme bien, si ha dejado de fumar recientemente, cu�ntas dietas ha hecho y cu�les han sido los resultados, si lleg� a recuperar el peso cu�les fueron los motivos... Y valorar, por supuesto, la funcionalidad del paciente y las caracter�sticas de su cuerpo", desarroll� Pa�les.Los siguientes pasos son pautar a cada paciente la alimentaci�n y el ejercicio individualizados. Las doctoras no quieren hablar de dieta. "Es un concepto temporal, ca�tico, dif�cil de mantener. Tenemos que hablar de una alimentaci�n saludable adaptada al paciente. Despu�s de hacer una valoraci�n integral y ver qu� fenotipo de obesidad tiene nuestro paciente, tenemos que adaptar esa alimentaci�n saludable a sus caracter�sticas porque no hay una dieta milagro. Hay una alimentaci�n saludable mantenida a lo largo del tiempo, junto con el ejercicio f�sico y la posibilidad farmacol�gica", hizo hincapi� Drak, aunque s� destac� que se deben tomar prote�nas de calidad (por la p�rdida de masa muscular).El ejercicio f�sico tambi�n es personalizado: no es igual una persona activa de 25 a�os que una de sesenta con menos masa muscular. El m�dico tiene en cuenta el tipo de vida que hace el paciente, pero debe recomendar "tanto el aer�bico, como el de equilibrio, como el de fuerza. Una combinaci�n pero con mucho peso el de fuerza", subray� Drak. "Este �ltimo tiene un papel fundamental para evitar la p�rdida de masa muscular. Es una manera que tenemos de intentar evitar que nuestro paciente tenga lo que llamamos obesidad sarcop�nica, que es esa p�rdida de masa muscular cuando la persona pierde peso".Si el m�dico de Familia considera que se cumplen los criterios, prescribir� tambi�n los f�rmacos GLP-1, pero estos son solo una pieza de un puzle mucho m�s grande. Al tratarse de una enfermedad cr�nica, es importante "llegar siempre a la m�nima dosis para mantenerse en esa p�rdida de peso exitosa que ha conseguido el paciente, pero manteniendo esos h�bitos alimentarios y de ejercicio que ha adquirido", indic� Egocheaga. Existen dos f�rmacos comercializados en Espa�a, semaglutida y tirzepatida. "Los dos son inyectables, los dos son semanales, los dos tienen potencias muy buenas y buenos resultados. Tienes que acordar con el paciente, explicarle que est� indicado pero no financiado y que no es un tratamiento puntual ya que es una enfermedad cr�nica para toda la vida", explic� Drak.Los GLP-1 no son 'quemagrasas'Las especialistas recalcaron que no es un f�rmaco que se debe comprar por cuenta propia sin pasar por las consultas. "Debemos quitar la idea de f�rmaco quemagrasas, no quema las grasas y solo no va a funcionar", incidi� Egocheaga, quien indic� que muchas personas lo utilizan para no tener hambre cuando van a c�cteles y eventos sociales. "Hay que tener cuidado con esos malos usos, sobre todo porque luego se extiende esa utilizaci�n con fines est�ticos a trav�s de los influencers y las redes sociales, y se generan expectativas inadecuadas en los pacientes. Esos resultados no se deben solo a los medicamentos, sino porque algunos a lo mejor se tiran ocho horas de gimnasio porque se dedican a eso y viven de su imagen, algo que no podemos recomendarle a nuestros pacientes. Hay que usar esos f�rmacos para ganar salud, no est�tica".La especialista remarc� que tampoco se puede interrumpir bruscamente el f�rmaco "ni usarlo en tratamientos cortos porque no llegamos a ning�n objetivo". De hecho, en ese sentido, apuntaron el h�ndicap de que no est�n financiados, lo que dificulta el mantenimiento a medio-largo plazo. "M�nimo necesitamos un a�o para conseguir llegar a los objetivos de reducci�n de peso y adecuaci�n de la composici�n corporal, algo que no todos los bolsillos pueden financiar", reconoci�.Es la principal causa de falta de adherencia, no los efectos secundarios -que los hay y los m�dicos de Familia, adem�s de dar consejos para prevenirlos, regulan la dosis o cambian el f�rmaco si aparecen-. A este respecto, las m�dicas de Familia se mostraron optimistas ante la llegada a Espa�a de los f�rmacos GLP-1 por v�a oral, previstos para finales de este a�o o principios del pr�ximo. Se trata de la dosis alta de semaglutida o la nueva mol�cula orforglipron (ya comercializada en EEUU). Las especialistas explicaron que ya solo mantener la cadena de fr�o que requieren los inyectables, el sistema de embalaje y el propio dispositivo lo hace m�s caro que un bl�ster. Adem�s, hay personas que piensan que la inyecci�n es estigmatizante, otras tienen dudas o les causa un poco de aprensi�n y prefieren normalmente administrarse una pastilla. Por todo ello, los orales podr�an aumentar la adherencia a los f�rmacos.