Il 14 maggio, cinque italiani sono entrati in una grotta vicino all'isola di Alimathà, alle Maldive, e non hanno più fatto ritorno. Le vittime erano Monica Montefalcone, professoressa associata di ecologia marina all'Università di Genova; sua figlia Giorgia Sommacal, di 23 anni; il biologo marino Federico Gualtieri; la ricercatrice Muriel Oddenino; l'istruttore subacqueo Gianluca Benedetti, responsabile operativo a bordo dello yacht da crociera subacquea Duke of York. L'analisi della tragedia è legata una sorta di «catena di errori».

La rete di decisioni Il primo istinto dell'opinione pubblica, dei media e presumibilmente delle autorità è quello di chiedersi: di chi è la colpa? Dell'università? Del gestore dell'imbarcazione? Dell'istruttore? Dei subacquei stessi, che – secondo alcune testimonianze – non avrebbero mai dovuto entrare? Un team di esperti su The Human Diver propone una domanda iniziale diversa: cosa c'era nel sistema che ha reso possibile tutto ciò? «La morte raramente è il risultato di una singola decisione. È il nodo terminale di una rete di decisioni, condizioni e taciti permessi, distribuiti nel tempo e nello spazio». Il metodo di revisione in 5 domande, sviluppato da Gareth Lock e applicato a settori ad alto rischio, offre un modo per esplorare questa rete passo dopo passo. Prima domanda La prima domanda è se i partecipanti agissero su indicazione di qualcuno o sotto l'influenza di un'autorità. Se la risposta è affermativa, il peso dell'analisi si sposta immediatamente sul sistema piuttosto che sul singolo individuo. In questo caso, la struttura esterna del gruppo è chiaramente visibile, anche se le sue dinamiche interne rimangono sconosciute. Gianluca Benedetti ricopriva il ruolo di responsabile operativo a bordo della Duke of York, contemporaneamente guida subacquea del gruppo e dipendente dell'operatore. Monica Montefalcone era molto probabilmente la relatrice di dottorato di Gualtieri, la coordinatrice scientifica di Oddenino e la madre di Giorgia. Il gradiente di autorità formale ed esperta in un gruppo configurato in questo modo è teoricamente ripido, su più dimensioni contemporaneamente. Ma è qui che inizia l'incognita. Non sappiamo come sia stata presa la decisione di entrare nella grotta, quando sia stata presa o in quale forma. Non sappiamo se qualcuno nel gruppo avesse dei dubbi e se li abbia espressi. Non sappiamo come si sia svolto il briefing pre-immersione. Quali condizioni hanno reso possibile a questo gruppo, in questa configurazione, in questo giorno, di entrare in quella grotta? La domanda 1 va oltre il gruppo di sommozzatori stesso. La morte del sergente maggiore Mahudhee durante l'operazione di recupero solleva gli stessi interrogativi, in un contesto e in una cultura organizzativa diversi. Il piano di immersione prevedeva la penetrazione in una formazione rocciosa all'interno di una grotta, o ciò è avvenuto spontaneamente? Come descriverebbero le altre venti persone circa a bordo del Duke of York la cultura della comunicazione: aperta o gerarchica? Perché l'allarme è stato dato solo alle 13:45, quando i subacquei erano già entrati in acqua al mattino? Seconda domanda Il limite di profondità per le immersioni ricreative alle Maldive è di 30 metri, stabilito dal Regolamento sulle Immersioni Ricreative delle Maldive del 2003. L'ingresso al sistema di grotte di Devana Kandu inizia a 55-58 metri. La differenza tra ciò che era consentito e ciò che i subacquei hanno effettivamente fatto è netta e misurabile. Sulla carta. Nella pratica, la differenza è minore. Forum e commenti della comunità subacquea segnalano regolarmente che molti siti di immersione popolari alle Maldive superano i 30 metri e che scrivere "30 m" sui registri di immersione è prassi comune. L'istruttore Shaff Naeem, che si è immerso in questa grotta in diverse occasioni, l'ha descritta pubblicamente non come un'attività illegale, ma come un sito che richiede un'adeguata preparazione. Resta da vedere se abbia mai ottenuto un'autorizzazione speciale per farlo. Vale anche la pena precisare riguardo all'offerta del Duke of York. Non si tratta di una nave per immersioni tecniche nel senso più completo del termine. Si tratta di una barca da crociera ricreativa con infrastrutture adatte ai rebreather: nitrox al 32% gratuito, bombole in acciaio da 15 litri disponibili su richiesta, attacchi DIN e INT, compatibilità con i rebreather. Non viene menzionato trimix, elio, gas di decompressione o supporto completo per immersioni tecniche. L'imbarcazione, tuttavia, organizza settimane a tema, tra cui crociere scientifiche e per rebreather. Albatros Top Boat insiste di non aver autorizzato alcuna discesa al di sotto dei 30 metri. Ma un suo dipendente era a bordo in qualità di responsabile operativo. Ciò che abbiamo, quindi, è una normativa più violata che rispettata; un'imbarcazione la cui offerta va oltre il livello ricreativo di base; e un operatore-dipendente che prende decisioni operative sul campo senza supervisione. Non si tratta di una lacuna normativa, ma di un sistema che la alimenta attivamente.Terza domanda Monica Montefalcone si dedicava alle immersioni scientifiche da oltre vent'anni. Dal 2013 dirigeva la ricerca sulle barriere coralline delle Maldive, un arcipelago che i media italiani descrivevano come quello che conosceva meglio di chiunque altro nel suo Paese. Era autrice di oltre 130 pubblicazioni scientifiche, dirigeva progetti di monitoraggio degli ecosistemi marini finanziati dall'UE ed era Associate Editor di Frontiers in Marine Science. Suo marito Carlo Sommacal la descriveva come una subacquea disciplinata che valutava attentamente il rischio prima di ogni immersione e non avrebbe mai preso una decisione che mettesse in pericolo sua figlia o i suoi colleghi. Insieme, lei e sua figlia avevano effettuato circa 500 immersioni. Come subacquea scientifica, Montefalcone operava regolarmente in condizioni impegnative: forti correnti, visibilità limitata, campionamenti a diverse profondità. Non era una turista occasionale. Immersioni scientifiche contro immersioni ricreative: un confine invisibile Qui risiede uno dei problemi sistemici fondamentali di questa tragedia. La certificazione di "Subacqueo Scientifico" – che quasi certamente possedeva Montefalcone – non è una certificazione tecnica nel senso in cui viene utilizzata da TDI, IANTD o NACD. In pratica, le immersioni scientifiche si basano molto spesso su attrezzature e tecniche ricreative, integrate da procedure di campionamento e documentazione. Non richiedono automaticamente una formazione in immersioni con decompressione, immersioni in grotta o gestione tecnica dei gas. Un subacqueo scientifico con centinaia di ore di immersione può quindi vantare un curriculum di spedizioni impressionante e allo stesso tempo non avere alcuna preparazione per un ambiente con soffitto, come una grotta da cui è impossibile risalire in superficie.Quarta domanda Se la formazione di Devana Kandu si fosse trovata a 12 metri di profondità, l'accesso ad essa avrebbe potuto rientrare nella definizione di immersione in caverna piuttosto che in grotta, sebbene anche in tal caso la regola dei 40 metri lineari (la distanza massima di penetrazione dalla superficie alla quale la luce naturale deve rimanere visibile) sarebbe stata probabilmente superata. La distinzione è importante: una caverna è una zona da cui la luce naturale è visibile e da cui è possibile risalire direttamente in superficie; una grotta no. Ma questo confine viene regolarmente ignorato nella pratica operativa. Le guide nei siti di immersione su barriere coralline tropicali conducono regolarmente subacquei ricreativi con bombole singole, senza guide, attraverso brevi passaggi in strutture coralline ad arco e grotte poco profonde, perché è breve, leggero e "lo facciamo sempre". Devana Kandu inizia a 55-58 metri, ha almeno tre camere collegate da stretti passaggi e si estende per oltre 100 metri nella roccia. Non è una caverna. Ma la logica di normalizzazione – "nuotiamo nelle grotte da anni" – potrebbe aver operato esattamente allo stesso modo. La domanda riguarda le risorse, non solo le competenze. Il Trimix non era disponibile a bordo del Duke of York. Una camera iperbarica portatile non era presente sul posto durante il salvataggio. Queste non sono mancanze attribuibili a singoli individui, ma riflettono le realtà commerciali del mercato del turismo subacqueo ricreativo. Il Trimix richiede infrastrutture di stoccaggio, attrezzature per la miscelazione e tecnici specializzati nella gestione dei gas. Le camere iperbariche di emergenza sono costose da gestire e raramente presenti sulle imbarcazioni da crociera subacquea. La carenza di risorse in questo caso è strutturale, non personale. È la conseguenza di un mercato in cui il costo di infrastrutture di sicurezza, che raramente sarebbero necessarie, è sostenuto dagli operatori, i cui margini di profitto sono esigui e i cui clienti raramente le richiedono. Quinta domanda Questa domanda distingue l'errore dalla violazione e ha conseguenze dirette sul modo in cui il sistema dovrebbe reagire. La domanda più utile è: cosa sapevano del limite e cosa ha fatto sì che oltrepassarlo sembrasse ragionevole? Esistono almeno due scenari plausibili. La prima ipotesi: il gruppo è entrato in una formazione rocciosa che considerava una breve caverna sotto una barriera corallina – il tipo di passaggio sopraelevato tipico di altri siti – e non si è reso conto in tempo di essere entrato in un ambiente da cui la risalita libera era impossibile. La seconda: sono entrati deliberatamente, con un piano che si è rivelato inadeguato alla realtà del sistema di grotte. Entrambi gli scenari costituiscono un errore secondo il metodo 8QR (Overall Quick Reduction), ma richiedono interrogativi molto diversi sul contesto sistemico. Solo l'accesso ai dati dei computer subacquei, alle testimonianze dei membri dell'equipaggio e a eventuali filmati di una GoPro permetterà agli investigatori di distinguerli. Cosa sappiamo sulla sequenza degli eventi: anche qui incontriamo una contraddizione tra le fonti. La stampa italiana ha riportato che Benedetti è stato trovato con una bombola vuota nella seconda camera della grotta. Il portavoce ufficiale del presidente delle Maldive e il Ministero degli Esteri italiano hanno entrambi affermato che il corpo è stato trovato vicino all'ingresso della grotta – un ritrovamento che ha portato i soccorritori a concludere che i restanti quattro si fossero addentrati ulteriormente. Entrambe le versioni non possono essere vere contemporaneamente. Nessuna delle due è stata confermata da documentazione. Un serbatoio vuoto, se ciò corrisponde al vero, sarebbe l'unica informazione certa sul meccanismo di quanto accaduto all'interno della grotta. Tutto il resto è pura speculazione.