KommentarDer Fall Maisano am Zürcher Unispital führt auf schockierende Weise vor Augen, wohin eine schlechte Fehlerkultur führen kannWarum die Medizin von der Fliegerei, ja vielleicht sogar vom Fussball lernen kann und lernen muss.15.05.2026, 05.29 Uhr6 LeseminutenDie Herzmedizin steht im Fokus der Öffentlichkeit, seit klar ist, dass am Unispital gravierende Mängel herrschten.Annick Ramp / NZZMan stelle sich vor, bei einer Schweizer Airline gäbe es eine Gruppe von Piloten um einen gurumässig verehrten Captain, die mit waghalsigen Flugmanövern immer wieder die Sicherheit gefährden würden. Und nicht nur das: Sie würden Bruchlandungen hinlegen, bei denen sich Passagiere verletzen und zu Tode kommen. Sie würden neuartige Fluginstrumente testen, die aus ihrer eigenen Sicht das Fliegen sicherer machen sollen, aber das Gegenteil bewirken – Instrumente, die sie zum Teil selbst entwickelt haben und an denen mindestens der Captain mitverdient. Und all das wäre jahrelang vertuscht worden.Optimieren Sie Ihre BrowsereinstellungenNZZ.ch benötigt JavaScript für wichtige Funktionen. Ihr Browser oder Adblocker verhindert dies momentan.Bitte passen Sie die Einstellungen an.Unvorstellbar? Ja, das ist es. Dass etwas Ähnliches in einem Schweizer Spital aber möglich ist, hat die letzte Woche bewiesen.Ein Untersuchungsbericht hat aufgezeigt, dass es an der Herzchirurgie des Zürcher Universitätsspitals in den Jahren 2014 bis 2020 zu gravierenden Mängeln gekommen ist. Wegen dürftiger Behandlungsqualität sind gemäss Berechnungen von Experten rund siebzig Personen mehr verstorben, als es statistisch zu erwarten gewesen wäre.Zudem verwendeten die Ärzte um den Klinikdirektor Francesco Maisano neuartige Implantate, die einen bescheidenen Nutzen brachten, und setzten sie auch bei Patienten ein, bei denen es gar nicht angebracht war. Einige der Implantate wurden von Maisano mitentwickelt, er war an ihrem Erfolg finanziell beteiligt. Das Spital hat in drei besonders schwerwiegenden Fällen Anzeige erstattet und insgesamt 24 Fälle an die Staatsanwaltschaft übergeben.Die ganze Schweiz fragt sich: Wie kann so etwas passieren und über Jahre hinweg andauern? In der Fliegerei wäre das schlicht unmöglich. Das hat verschiedene Gründe: Die Motivation, für Sicherheit zu sorgen, ist für Piloten schon aus Eigennutz gegeben, sie sitzen mit in der Maschine. Das ist aber nicht alles. Die Luftfahrt hat in den letzten Jahrzehnten eine vorbildliche Fehlerkultur entwickelt, die man seit einiger Zeit auch in Spitälern zu kopieren versucht. Allerdings noch nicht mit durchschlagendem Erfolg, wie der Fall Maisano schmerzlich vor Augen führt.Gute Fehlerkultur: Das mag für einige reichlich wolkig klingen. Nach modernem Managementseminar, in dem Scheitern zur Errungenschaft stilisiert und Fehler «umarmt» werden. Aber darum geht es hier nicht. Fehler machen nicht automatisch besser, der richtige Umgang mit ihnen hingegen schon.Es ist eine Plattitüde und trotzdem wichtig, das zu sagen: Fehler sind unvermeidlich. Die Welt ist zu komplex, als dass man immer das Richtige tun könnte. Fehler wirken sich nicht überall gleich gravierend aus. In Hochrisikobereichen wie der Aviatik oder der Medizin können sie Menschenleben kosten. Fehler können aus unterschiedlichen Gründen passieren: aus einer Verkettung von Umständen, aus Unachtsamkeit, aus Mangel an Informationen. Oder aber aus Fahrlässig- und gar Mutwilligkeit.Im Fall Maisano mischen sich beide Fehlertypen. Er ist geradezu ein Lehrbeispiel dafür, wie man nicht mit Fehlern umgehen sollte.Starkult und heikle InteressenkonflikteDer Untersuchungsbericht zeichnet ein Führungsversagen auf ganzer Linie nach. Alles begann damit, dass Maisano im Eilverfahren zum Professor und Klinikdirektor berufen wurde. Der junge Innovator sollte die Zürcher Herzchirurgie zurück auf die Landkarte setzen. Ob er auch eine Klinik leiten kann und ob seine zahlreichen Interessenkonflikte nicht zu Problemen führen könnten, haben die Verantwortlichen kaum hinterfragt.Das mag ein noch verzeihlicher Fehler sein; Innovation zu fördern, ist für ein Spital wichtig. Dass die Spitalführung ihren Fehler aber nicht korrigierte, als er evident wurde, ist das eigentliche Problem. Sie hielt wider besseres Wissen an Maisano fest und ergriff nur halbherzig Massnahmen, deren Umsetzung sie weder konsequent einforderte noch kontrollierte. Von den damals Verantwortlichen hat bis heute niemand öffentlich Fehler eingestanden.Die Folgen dieser Kultur des Wegschauens manifestierten sich im Operationssaal. Die Ärzte der Herzchirurgie überschätzten sich und entschieden sich für komplexe Operationstechniken, die sie nicht beherrschten und die auch gar nicht nötig waren. Maisano habe es versäumt, die «übermässige Kühnheit zu zügeln», wie es in dem Bericht heisst. In der Folge hätten sich «identische Fehler im Lauf der Zeit wiederholt, ohne dass Lehren aus früheren Fehlschlägen gezogen wurden». Offensichtlicher Ausdruck einer mangelhaften Fehlerkultur.Um Fehler zu beheben, muss man sie erst einmal sehen. In der Medizin ist das nicht immer einfach. Was ein Behandlungserfolg ist, kann von Fall zu Fall ganz unterschiedlich aussehen. Es gibt aber längst gute Instrumente, um die Qualität zu messen und zum Beispiel eine erhöhte Mortalität festzustellen. Solche Instrumente waren unter Maisano schlecht bis gar nicht implementiert und wurden auch schweizweit viel zu wenig konsequent eingesetzt. Hätte die Spitalführung die Probleme früher erkannt, hätte sie früher reagieren können. Wären die Daten auch öffentlich gewesen, hätte sie früher reagieren müssen.Fehlende Transparenz ist ein entscheidender Faktor, warum es im Fall der Zürcher Herzchirurgie so weit kommen konnte. Und es gab weitere, welche die Entstehung der Missstände begünstigten.In der Herzchirurgie herrscht ein Starkult – spätestens seit den Anfängen der Herztransplantation in den 1960er Jahren. Die Gefahr davon ist, dass Image und Ausstrahlung plötzlich wichtiger werden als konkrete Leistungen. Dass Schüler ihren Mentoren nacheifern, ohne sie zu hinterfragen. Dass Hybris blind macht für die eigenen Unzulänglichkeiten. Francesco Maisano jedenfalls hält trotz allem bis heute an seinem makellosen Selbstbild fest, arbeitet in Italien als Klinikdirektor und sitzt sogar in einer Ethikkommission.Ein anderer Faktor ist die straffe Hierarchie in der Chirurgie. Diese ist zwar nötig, im Ernstfall kann man keine basisdemokratischen Diskussionen führen. Im Alltag und in der Nachbesprechung von schwierigen Fällen ist es aber wichtig, dass der Chef andere Meinungen zulässt und auch eigene Fehler einräumt. Eine offene Gesprächskultur ist essenziell, um Problemen auf den Grund zu kommen und diese bekämpfen zu können.Und schliesslich sind Interessenkonflikte Gift für einen Betrieb. Aber Maisano hatte ein starkes Motiv, seinem eigenen Implantat zum Erfolg zu verhelfen. In der Folge verschwieg er den Bewilligungsbehörden wichtige Informationen und sagte auch Patienten nichts von seinen Interessenkonflikten. Die Zusammenarbeit von Forschern mit der Industrie ist zwar wichtig, um Innovationen zu fördern. Aber es muss Transparenz auf allen Ebenen herrschen, um Missbrauch zu vermeiden.Eine offene FehlerkulturIn der Aviatik wird die sogenannte «Just Culture» propagiert. Im Kern geht es darum, dass Fehler offen angesprochen werden und eine Organisation möglichst davon wegkommt, einen Sündenbock zu suchen. Statt zu fragen: «Wer hat den Fehler begangen?», sollte die zentrale Frage lauten: «Warum ist der Fehler passiert?»Glücklicherweise ist es so, dass die wenigsten Leute Fehler machen wollen. Wenn sie trotzdem passieren, haben sie häufig etwas mit den Umständen zu tun. In der «Just Culture» geht es darum, das Warum zu verstehen, um Verbesserungen einzuleiten und so systemische Fehler zum Beispiel durch eine Verbesserung von Arbeitsprozessen zu beheben.Paul Vogt, der nach Maisanos Abgang den Chefposten an der Herzklinik des Unispitals übernommen hat, formulierte es in einem Interview mit den Tamedia-Zeitungen einmal so: «Wenn ich Gesundheitsdirektor von Zürich wäre, würde ich vorschreiben, dass alle Herzchirurgen von Zürich einmal im Jahr für eine Woche in einen Raum gesperrt werden, alle Todesfälle besprechen und jene, die vermeidbar gewesen wären, definieren müssen.» So entdecke man mögliche Probleme und könne die richtigen Konsequenzen ziehen.Eine offene Fehlerkultur hat natürlich ihre Limitationen und ihre eigenen Risiken. Für heikle Meldungen wurden in den Spitälern in den letzten Jahren anonyme Meldesysteme eingerichtet. Das ist zwar vernünftig, weil viele aus Angst vor beruflichen Nachteilen vielleicht schwerwiegende Vorkommnisse nicht melden würden. Aber bei Anonymität besteht immer auch die Gefahr, dass man das System nutzt, um andere zu denunzieren oder von eigenen Verfehlungen abzulenken.Eine offene Fehlerkultur darf auch nicht dazu führen, dass sich niemand verantwortlich fühlt. Nicht immer sind die Umstände schuld. Individuelle Fehler müssen klar benannt und absichtliche Regelverstösse mit Sanktionen belegt werden.Lernen vom FussballIm Gesundheitswesen hat in den letzten Jahren durchaus ein Umdenken stattgefunden, gerade auch am Zürcher Unispital. Verschiedene Verbesserungen wurden und werden umgesetzt: klare Regeln für die Offenlegung von Interessenkonflikten, bessere Qualitätsmessungen, ein neuer Code of Conduct. Die neue CEO, Monika Jänicke, ist explizit mit dem Versprechen angetreten, einen Kulturwandel anzustossen. Und bis jetzt tut sie das auch glaubwürdig.Kulturelle Veränderungen zu erzielen, ist ein zäher Prozess. Gerade einer guten Fehlerkultur steht Allzumenschliches im Weg. Kaum jemand spricht gerne über seine eigenen Fehler. Insbesondere in einem hochkompetitiven Umfeld wie der Chirurgie: Die jungen Ärzte müssen sich in ihrer ganzen Ausbildungszeit gegen andere durchsetzen, sich als die besten beweisen. Wer will da schon Schwächen eingestehen?Das heisst aber nicht, dass die Sache von Anfang an zum Scheitern verurteilt ist. Die Spitäler können sich auch hier Inspirationen aus anderen Feldern holen. Zum Beispiel vom Fussball. Kaum etwas ist so kompetitiv wie der Spitzensport. Und doch kann man im Fussball nur erfolgreich sein, wenn man als Team funktioniert.Dazu braucht es einen guten Trainer, der die Mannschaft auf ein gemeinsames Ziel einschwört, Spieler, die sich in den Dienst des Teams stellen, eine saubere Matchvorbereitung und eine gnadenlose Fehleranalyse nach jedem Spiel. Alles Dinge, die sich vom Spielfeld durchaus auf die Arbeit im Operationssaal übertragen lassen. Und nebenbei gesagt: Der FC Thun hat gerade gezeigt, dass man ohne Superstars Schweizer Meister werden kann.Passend zum Artikel