Mats Adler är specialist i allmänmedicin och psykiatri. Foto: Privat, Magnus Hjalmarson NeidemanSjukvården måste vara försiktig med att göra sociala problem till medicinska. Men samtidigt lika försiktig med att lämna människor med allvarlig psykisk sjukdom utan den vård de behöver, skriver Mats Adler i en replik. Det här är en argumenterande text med syfte att påverka. Åsikterna som uttrycks är skribentens egna. REPLIK | PSYKIATRIN Psykologen Martin Wolgast riktar på SvD Debatt den 28 augusti hård kritik mot psykiatrin. Wolgast menar att allt fler får psykiatriska diagnoser och behandling, utan att detta har lett till en motsvarande förbättring av den psykiska hälsan. Diagnoser riskerar dessutom, menar han, att dölja de verkliga orsakerna till människors lidande. I stället vill han flytta fokus till de miljöer där lidandet uppstår: skolan, arbetslivet, uppväxtvillkoren, ojämlikheten och våra gemenskaper. Wolgast pekar på ett verkligt problem. Psykiatrin ska inte göra sjukdom av varje mänskligt lidande. En person som reagerar med nedstämdhet och ångest på en destruktiv arbetsmiljö behöver inte nödvändigtvis en psykiatrisk diagnos. Ett barn som reagerar med oro, koncentrations­svårigheter eller skolvägran på överkrav, en rörig skolmiljö eller svåra sociala förhållanden är inte självklart psykiatriskt sjukt. Sorg, ensamhet, utsatthet och vanmakt kan orsaka ett betydande lidande utan att för den skull vara sjukdomar. För mig ter det sig uppenbart att flera av de exempel Wolgast ger inte kvalificerar för en psykiatrisk diagnos. I dessa fall bör fokus på insatser flyttas från sjukvården till de miljöer som driver fram dem. Men när Wolgast ensidigt lyfter problemen med medikalisering och överdiagnostik riskerar han att hamna i en annan fallgrop. Många människor drabbas av ett svårt psykiskt lidande utan att det behöver föreligga den typ av psyko­sociala belastningar som Wolgast beskriver. Många insjuknar i schizofreni, bipolär sjukdom eller svåra tvångssyndrom, eller bär sedan barndomen med sig svåra neuro­utvecklings­störningar. För dem är psykiatrin inte ett sätt att sätta en medicinsk etikett på ett samhälls­problem. Diagnosen är ett nödvändigt steg mot den hjälp som kan minska lidandet och möjliggöra återhämtning. Psykiatrisk diagnostik handlar i första hand om att skilja sjukt från friskt och först därefter om att avgöra vilken diagnos som bäst motsvarar patientens tillstånd. Om en människas lidande tydligt kan förstås som en reaktion på sådana miljö­faktorer som Wolgast beskriver ska en psykiatrisk diagnos inte ställas. Även Wolgasts bild av utvecklingen vid psykisk sjukdom är för ensidig. Han lyfter fram kvarstående sjuklighet och överdödlighet, men inte positiva utvecklingar, som den kraftiga minskningen av suicid sedan 1970-talet. Och hans påstående att psykiatriska behandlingar i stort fungerar ungefär lika begränsat som för flera decennier sedan är svårt att förena med den omfattande evidensen för att behandling exempelvis kan minska återfall och sjukhus­inläggningar vid allvarlig psykisk sjukdom. Hur undviker vi då båda dessa fallgropar – att medikalisera begripliga reaktioner på människors livsvillkor och samtidigt förbise dem som faktiskt har en psykisk sjukdom och behöver vård? Svaret ligger inte i att överge diagnostiken utan i att ställa högre krav på den. En god psykiatrisk bedömning måste ta hänsyn till hela patientens situation: hur lidandet har uppstått, hur det utvecklats över tid, vilken funktions­nedsättning det medför och vilka alternativa förklaringar som finns. Patientens livsvillkor står alltså inte i motsats till den diagnostiska bedömningen. De är en nödvändig del av den. Här har Wolgast rätt i att psykiatrin måste vara försiktig med att göra sociala problem till medicinska. Skolan, arbetslivet och social­politiken måste ta ansvar för problem som sjukvården varken kan eller bör behandla bort. Men vården måste vara lika försiktig med att lämna människor med allvarlig psykisk sjukdom utan den vård de behöver. Den svårt deprimerade, psykotiska eller maniska patienten blir inte frisk enbart genom bättre arbets­villkor, ökad gemenskap eller större känsla av mening. En ensidig kritik av psykiatrin, byggd på en ensidig bild av vad psykiatrisk diagnostik innebär och av vad god vård kan erbjuda, kommer därför inte att förbättra vården. En viktig uppgift för sjukvårds­politiker borde vara att skapa förutsättningar för högkvalitativ diagnostik. Så ser det inte ut i dag. Många inom psykiatrin arbetar under hårda produktions­krav, under­bemanning, högt remiss­tryck och brist­fälliga arbets­villkor. Utbildning och handledning är inte alltid tillräckliga. Otympliga journalsystem och ökade krav på dokumentation och administration tar inte bara tid från patient­mötena utan minskar också arbets­glädjen och motivationen. Till detta kommer en offentlighet där psykiatriska diagnoser inte sällan framställs som enkla förklaringar till komplexa mänskliga problem. Det är förhållanden som knappast skapar de förutsättningar som krävs för kvalificerad diagnostik. Vi ska inte göra sjukdom av människors begripliga reaktioner på svåra livsvillkor. Men vi ska heller inte göra all psykisk sjukdom till enbart en fråga om skola, arbetsliv, ojämlikhet och bristande gemenskap. Vi behöver inte mer diagnostik. Vi behöver bättre diagnostik – och politiker som ger psykiatrin förutsättningar att bedriva den. Mats Adler specialist i psykiatri och allmän­medicin, medicine doktor, vice ordförande i Svenska Psykiatriska Föreningen Läs även”Mer pengar till psykiatrin gör fler till patienter”