O acidente com o voo 2283 da Voepass, que culminou na queda da aeronave ATR-72 em Vinhedo (SP), não foi resultado de um erro único, mas de uma complexa teia de falhas sistêmicas. É o que revela o aguardado Relatório Final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa). O relatório não busca apontar culpados ou atribuir responsabilidades criminais e civis, mas lança luz sobre uma sucessão de erros que se alinharam de forma fatal. Em vez de um evento isolado, a queda foi o desfecho de uma soma de fatores que envolvem desde a cultura organizacional da companhia aérea e a sobrecarga da tripulação, até limitações na fiscalização do Estado e detalhes técnicos do projeto da aeronave. No raio-X do relatório a seguir, entenda o cenário desenhado pela investigação, que mostra que alertas de perigo foram ignorados em terra e no ar, regras de despacho foram flexibilizadas e o gerenciamento de crise na cabine ruiu sob forte estresse e desatenção. 1.Voepass: gestão, manutenção e cultura organizacional A companhia aérea, responsável por garantir a segurança e a manutenção da frota, apresentou vulnerabilidades severas em sua estrutura organizacional. Cultura do silêncio e cegueira gerencial: O Cenipa identificou uma pressão informal para que os pilotos não registrassem falhas em sistemas críticos no diário de bordo, evitando que os aviões ficassem parados. Além disso, a empresa ignorou dados do seu próprio programa de monitoramento, que já apontava ocorrências anteriores de perda de performance por acúmulo de gelo na frota, perdendo a chance de corrigir o problema antes do acidente. Avião da Voepass que matou 62 pessoas ao cair em Vinhedo (SP): Cenipa procura “fatores contribuintes” para desastre — Foto: Nelson Almeida/AFP Manutenção paliativa: O relatório aponta uma rotina de renovação de prazos para consertos sem que as panes fossem resolvidas de fato. Peças sem rastreabilidade, tarefas críticas delegadas a auxiliares sem supervisão e remendos irregulares nas câmaras infláveis do sistema antigelo evidenciaram a fragilidade na manutenção. A armadilha da altitude e o limpador quebrado: O avião foi despachado para voar na altitude de 17 mil pés (cerca de 5 quilômetros de altitude), onde havia previsão clara de gelo severo. O detalhe fatal é que uma falha no sistema de ar-condicionado obrigava a aeronave a não passar dessa exata altitude. Ou seja, o avião foi enviado para o gelo sem ter a capacidade mecânica de subir para escapar dele. Além disso, o limpador de para-brisa do copiloto estava quebrado, o que, por regra, proibia sumariamente a decolagem caso houvesse previsão de chuva na rota — o que era o caso do destino, em Guarulhos. Formação de gelo na asa — Foto: Reprodução 2. Pilotos: fator humano e distração A tripulação, última barreira de defesa antes do acidente, sofreu com quebras de protocolo, distrações e reações instintivas que agravaram a crise. Omissão de falhas e silêncio no rádio: Os pilotos já sabiam que o sistema antigelo estava falhando desde voos anteriores no mesmo dia, mas não registraram o problema oficialmente. Durante a crise, enquanto o avião perdia velocidade e acumulava gelo, eles não declararam emergência ao controle de tráfego aéreo. Desatenção e o degelo desligado: O relatório descreve um cenário de "cegueira e surdez por desatenção". Discutindo problemas pessoais na cabine, os pilotos ignoraram alertas visuais e sonoros de que o avião estava perdendo sustentação. Em um erro procedimental crítico, chegaram a desligar manualmente o sistema de proteção contra gelo, voando desprotegidos por cerca de seis minutos na pior fase do voo. "Esqueci de ligar o sistema", chegou a admitir o copiloto. Atuação antes da queda: Quando o avião perdeu sustentação, um sistema automático empurrou o manche para frente para tentar salvar a aeronave, fazendo-a ganhar velocidade. Contrariando os treinamentos, a tripulação puxou o manche para trás com uma força física extrema. Um mecanismo de segurança mecânico acabou rompido, desconectando os profundores (peças da cauda que controlam o nariz do avião). A partir desse instante, a aeronave entrou em um "parafuso chato" incontrolável. 3. Anac: desafio da fiscalização A agência reguladora teve dificuldades em transformar vistorias rotineiras em prevenção real. Risco sistêmico não contido: Entre 2022 e 2024, a Anac flagrou infrações graves na Voepass, como mecânicos sem manuais, pneus carecas e falhas no sistema antigelo. Apesar de ter aplicado multas e suspendido aeronaves esporadicamente, a agência falhou ao não conseguir enxergar o quadro completo e impedir que a companhia continuasse operando com níveis de segurança em rápida degradação. 4. Fabricante ATR Embora com atuação secundária no desencadeamento da tragédia, relatório aponta que há oportunidades de melhoria no projeto da aeronave. Alertas simultâneos e confusos: O sistema do avião permitiu que mensagens de perigo com ordens diferentes e da mesma prioridade soassem ao mesmo tempo na cabine ("Performance Degradada" e "Aumente a Velocidade"). Essa falta de hierarquia clara nos alarmes do painel gerou confusão na tomada de decisão dos pilotos sob estresse extremo. O Cenipa recomendou à ATR e às autoridades europeias (EASA) que revejam essa lógica tecnológica para facilitar a vida das futuras tripulações.