A estudante que morreu durante o fatídico salto da ponte em Limeira, no interior paulista, não foi vítima apenas de um erro humano. Ela e sua família sofreram pela incapacidade de todo um sistema em prevenir sua tragédia. Há uma diferença importante entre as duas coisas. Erros humanos são inevitáveis, mas sistemas inseguros, não.
Os trechos divulgados dos depoimentos dos responsáveis pelo "acidente" deixam claro que não havia uma definição de funções e nem um checklist efetivo antes de cada salto. A morte da jovem de 21 anos nos faz refletir sobre uma lição aprendida há muito tempo pela aviação comercial e que a medicina vem incorporando mais intensamente neste século. Apenas confiar na memória humana não é o suficiente quando vidas estão em jogo.
Todos nós nos acostumamos a ver os pilotos de aeronave fazendo checklist com a tripulação antes das decolagens e muitos de nós já tivemos voos atrasados ou cancelados por algum problema detectado neste momento. Eles não utilizam esta ferramenta porque são incompetentes, pelo contrário, fazem isto porque aprenderam que competência não elimina a possibilidade de erro.
Inspirando-se na aviação, hospitais passaram a adotar protocolos e checklists que funcionam como barreiras de segurança. Antes de uma cirurgia, por exemplo, tornou-se rotina confirmar a identidade do paciente, o procedimento a ser realizado, o local correto da intervenção, a disponibilidade de equipamentos e o papel de cada membro da equipe.
