El Istituto Nazionale Tumori (INT) de Milán es uno de los centros oncológicos integrales más grandes de Italia, fundado como entidad pública en 1928 en la región de Lombardía y reconocido a nivel internacional por ser pionero en investigación preclínica y clínica. Ahora las máximas autoridades se enfrentan al escrutinio público tras darse a conocer que intercambiaron por error muestras biológicas de dos pacientes.El incidente, calificado como "evento centinela", término que indica la gravedad del asunto, fue dado a conocer por el diario italiano Corriere della Sera, tras acceder a los correos electrónicos que confirman que hubo una equivocación en la asignación de biopsias. La Agencia Nacional Italiana de Servicios Regionales de Salud, denominada formalmente AGENAS, es el organismo público técnico-científico que supervisa, evalúa y contribuye al funcionamiento del sistema de salud italiano.El sitio web de AGENAS explica qué situaciones califican como eventos centinela: "Aquellos eventos adversos de particular gravedad, que pueden causar la muerte o daños graves al paciente y que determinan una pérdida de confianza de los ciudadanos hacia el servicio sanitario".AGENAS indica que considera este tipo de incidentes como "un problema prioritario para la seguridad de los pacientes, con importantes repercusiones en las organizaciones sanitarias, en los profesionales y en las administraciones locales y regionales". "Evento centinela": que pasó en el Istituto Nazionale Tumori de MilánEl asunto del e-mail enviado en enero de 2026 y dado a conocer recién ahora con confirmación de las autoridades, decía: "Evento centinela: atribución errónea de muestras biológicas".Fue enviado por la gestión de riesgos del Istituto Nazionale Tumori a una larga lista de destinatarios: al jefe de servicio, la dirección general, sanitaria y médica, algunos técnicos y médicos, todos convocados a una reunión para discutir lo ocurrido.La "atribución errónea de muestras biológicas" significa que la pequeña porción de tejido extraída a un paciente para los análisis fue asociada a otra persona y ese intercambio tuvo una consecuencia directa: aplicaron el tratamiento equivocado a uno de los pacientes.En el mismo correo electrónico indicaron cómo se dieron cuenta del error: "La evaluación de la muestra operatoria revelaba un aspecto morfológico inusual. Procediendo a la comparación con la muestra biópsica anterior, se observaba una morfología diferente entre la biopsia inicial y el material operatorio".En palabras más sencillas, el material extraído al paciente durante la intervención era diferente al de la biopsia realizada previamente. Así es como se descubrió el intercambio.Confundieron muestras de biopsias en un importante centro oncológico de ItaliaLa directora general del INT, la doctora María Teresa Montella, ratificó la información al Corriere. "Los pacientes involucrados son dos, al primero no se le realizó ninguna terapia después del examen, por lo que no tuvo problemas, y la notificación del evento centinela se refiere al segundo paciente", detalló Montella."Debido al intercambio, el segundo fue sometido a la terapia, que fue más invasiva de lo necesaria y no era el tratamiento correcto. Con el paciente y su familia no podemos hacer otra cosa que disculparnos. Haremos todo lo posible para que el error no vuelva a ocurrir", expresó Montella.La primera muestra se tomó de un paciente gravemente enfermo que solo tenía programadas pruebas de seguimiento, y la segunda muestra se tomó de una paciente con una enfermedad menos grave. Este último fue quien debido a la confusión, se sometió a ciclos de quimioterapia con mayores efectos secundarios y un riesgo más elevado.La directora del instituto aseguró que ni bien se percataron de lo ocurrido en el departamento de anatomía patológica, lo comunicaron a la dirección y se activó un control, siguiendo los flujos regionales y ministeriales previstos por las normas. "Considero que la notificación es un aspecto positivo. La lógica que nos debe guiar es la de 'no blame', sin vergüenza, para entender dónde nos equivocamos y mejorar", aseguró."A menudo, los eventos centinela reportados son pocos porque persiste este sentido de vergüenza", aseguró Montella. El Corriere indica que el número de informes de eventos centinela aumentó en los últimos años, y en 2025 se presentaron 177 incidentes, que incluyen hospitales públicos y privados de Lombardía. "El riesgo cero lamentablemente no existe, a pesar de la formación en seguridad que considero un punto neurálgico en el hospital, en un centro que trata exclusivamente el cáncer, el riesgo es aún mayor", señaló Montella.Aseguró que el paciente que sufrió el daño fue informado recientemente y activaron el seguro para cuantificar la indemnización. "Tiene derecho a recibir una compensación", informó, consciente de que la víctima puede emprender acciones legales contra el hospital.A su vez, la Autoridad Sanitaria Local de Milán (ATS) anunció que enviará a sus inspectores para realizar una inspección. "Lo investigaremos, el objetivo es comprender por qué ocurrió este incidente, si se han implementado medidas de mejora", confirmó Silvano Casazza, director general de la ATS de Milán, que también lo notificó al Ministerio de Sanidad. Las polémicas previasEste incidente se suma a un contexto de tensiones previas en el instituto, con quejas del personal sobre el clima laboral y la reorganización de los flujos de materiales que se lleva a cabo en los últimos años.Hubo múltiples relevos de autoridades y entre los cambios más comentados se encuentra el pase de manos de la dirección sanitaria a Montella, quien asumió la gerencia en enero de 2025.El descontento se enmarca en una caída de la productividad, de visitas, exámenes e intervenciones, y el cierre de los quirófanos los sábados por la mañana.Varios jefes de servicio con una larga trayectoria se fueron de la institución y la directora general respondió que había que "apoyar a los jóvenes médicos en la formación con personal experimentado" y reorganizarse.En marzo de 2025 la actividad ambulatoria registraba un menos 14% respecto al mismo período del año anterior, y durante meses no se nombró a ningún jefe de anestesia, lo que afectó la organización de los quirófanos. Pese a los recientes hechos, el INT, que funciona como una Fondazione IRCCS (Fundación de Instituto de Hospitalización y Atención Científica), mantiene su carácter de entidad pública de salud y se lo reconoce como un centro de referencia nacional en Italia."Desde la fundación tuvimos como objetivo proporcionar la más alta calidad en la atención al paciente con cáncer", detallan en la descripción de su sitio web, donde destacan que en 2028 cumplirán su primer siglo como institución.Antes de la Segunda Guerra Mundial, los directores generales fueron Gaetano Fichera (1880-1935), cirujano de la Universidad de Pavía, fundador de la revista Tumori en 1910, una de las primeras publicaciones sobre cáncer en el mundo.Actualmente se definen como "el mayor centro oncológico integral del país", con actividad ininterrumpida desde su creación, tanto en atención al público como en investigación científica.