Un'immagine che spiega più di mille parole la catena di errori dietro la morte di Domenico, il bimbo di poco più di due anni deceduto dopo il trapianto di un cuore "bruciato". Per il trasporto del nuovo organo l'equipe dell'ospedale Monaldi ha utilizzato un box isotermico di vecchia generazione che somiglia molto a un modello da spiaggia, a un contenitore per bibite, a una borsa-frigo che si usa in una scampagnata. Come mostrato dalla foto sembra a tutti gli effetti una borsa-frigo di plastica rigida, portata da Napoli fino a Bolzano e poi riportata nel capoluogo partenopeo con un cuore che però è arrivato danneggiato, bruciato dal ghiaccio, compromesso. Il box che appare nella foto ha il manico arancione e il colore blu. C'è una scritta a pennarello 'S. OP. C. CHPED' che sta per Sala operatoria Cardiochirurgia pediatrica.

Il nodo cruciale di tutta la vicenda, secondo una prima analisi, non risiederebbe esclusivamente nella tipologia del box usato: ciò che appare determinante per il deterioramento dell'organo, è la tipologia di refrigerante utilizzato: il ghiaccio secco (che arriva fino a -80 mentre invece deve essere tenuto in ipotermia tra 0 e 4 gradi) al posto del ghiaccio tradizionale, in grado di tenere il cuore, per un certo numero di ore, se opportunamente dosato, in uno stato di ipotermia fino al momento del trapianto.