Frau Professor Gouzoulis-Mayfrank, bei vielen Gewalttaten im öffentlichen Raum wurden bei den Tätern psychische Erkrankungen wie Schizophrenie, Psychosen oder schwere Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert. Wieso kann eine Psychose dazu führen, dass jemand mit einer Axt auf andere Menschen einschlägt?Bei einer Psychose entwickelt der Betroffene oft Wahnvorstellungen, die er als absolut real empfindet. Diese Person wähnt sich in großer Gefahr. Der Angriff auf andere ist dann – subjektiv gesehen – eine Abwehrhandlung. Manchmal kommen auch akustische Halluzinationen dazu, diese Menschen hören Stimmen, die ihnen zum Beispiel Befehle geben und sie bedrängen, jemanden anzugreifen. Es sind psychische Ausnahmesituationen, in denen sich diese Betroffenen befinden.Kennen Sie einen solchen Fall aus Ihrer Klinik?Ich erinnere mich an eine Patientin, die ihren Mann angegriffen hat, als er schlief. Sie hat ihn mit Messerstichen fast getötet. Sie war in ihrem Wahn davon überzeugt, dass der Teufel leibhaftig in den Mann eingedrungen war. Sie hat also versucht, mit diesem Messerangriff ihren Mann vom Teufel zu befreien.Kann man die Betroffenen mit Argumenten überzeugen, dass ihre Vorstellungen nicht real sind?Es geht manchmal, wenn der Wahn gerade im Entstehen und noch nicht gefestigt oder wenn er unter der Behandlung am Abklingen ist. Aber auf dem Höhepunkt des Wahnerlebens sind diese schwer erkrankten Menschen überhaupt nicht in der Lage, ihre Überzeugungen zu reflektieren; sie sind für Argumente nicht zugänglich.Nach der Amokfahrt von Leipzig Anfang Mai, bei der zwei Menschen getötet wurden, erinnern Blumen und Kerzen in der Fußgängerzone an die Opfer.dpaDa es in letzter Zeit so viele dieser Fälle gab – haben diese Diagnosen zugenommen?Es ist schwer zu sagen, ob diese Erkrankungen wirklich in der Allgemeinbevölkerung zugenommen haben. Aber wir beobachten in der Tat in der klinischen Versorgung in den letzten Jahren eine Zunahme dieser Diagnosen, insbesondere in der forensischen Psychiatrie. Und nicht nur die Anzahl der Fälle, auch die Schwere der Erkrankungen nimmt zu. Aktuell sind in den forensischen Psychiatrien die allermeisten Neuzugänge Menschen mit Psychosen. Mehr als 80 Prozent der Menschen in der Forensik leiden unter dieser Erkrankung – das ist eine eindeutige Zunahme im Vergleich zu den Jahren zuvor.Wo sehen Sie die Gründe für diese Zunahme?Leider wissen wir das nicht genau. Was aber sehr wahrscheinlich eine wichtige Rolle spielt, sind die komorbiden Suchterkrankungen. Viele Menschen mit einer Psychose haben auch ein Suchtproblem, und diese Kombination erschwert die Behandlung. Kritisch wird es insbesondere, wenn es sich bei den Suchtstoffen um Cannabis oder Stimulanzien wie Amphetamine handelt. Denn diese Suchtmittel können die akuten psychotischen Symptome, zum Beispiel Wahnvorstellungen, noch verstärken.Kann es also sein, dass immer mehr Menschen wegen einer Psychose in der Psychiatrie untergebracht werden, weil Suchtmittel wie Cannabis leichter zugänglich sind?Ja, das ist sehr wahrscheinlich einer der Gründe. Es ist zum einen der leichtere Zugang zu diesen Substanzen und eine zunehmende Normalisierung des Konsums.„Wir müssen die Präventionsambulanzen stärken“: die Ärztliche Direktorin der LVR Klinik Köln und Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) Euphrosyne Gouzoulis-MayfrankQuelle: DGPPNWelche Gründe gibt es noch, dass die Fälle zunehmen?Viele Menschen waren, bevor sie mit gravierenden Gewalttaten aufgefallen sind, auch schon in der Allgemeinpsychiatrie. Sie wurden aber offenbar nicht ausreichend behandelt. Daher kommen sie dann nach diesen erheblichen Taten in die forensische Psychiatrie.Das zeigen auch die aktuellen Fälle. Der 22 Jahre alte Afghane, der am 15. Juli in Trier einen gleichaltrigen Studenten erstochen hat, soll an einer psychischen Erkrankung leiden und war auch schon in einer Klinik in Behandlung. Der Deutsche, der in Leipzig mit seinem Auto in eine Menschenmenge gefahren ist und zwei Menschen tötete, war zuvor auch in der Psychiatrie. Ebenso wie der Afghane, der in Aschaffenburg mit einem Messer zwei Menschen erstochen hat. Es entsteht der Eindruck, dass diese Personen zu früh wieder entlassen wurden. Die rechtlichen Voraussetzungen, psychisch Erkrankte gegen ihren Willen in der Allgemeinpsychiatrie zu halten, wurden in den letzten Jahren verschärft. Geregelt wird dies in den Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetzen der Bundesländer. Die Patientenautonomie steht stärker im Vordergrund. Könnte also der Grund für unzureichende Behandlungen auch darin liegen, dass die Patienten nicht mehr so leicht gegen ihren Willen therapiert werden können?Diese Entwicklung der Rechtslage hat ihre positiven und auch ihre problematischen Seiten. Früher wurden Menschen mit einer Psychose länger im Krankenhaus behandelt. Die Patientenpräferenzen standen nicht so im Vordergrund wie heute. Eins möchte ich betonen: Die Stärkung der Patientenrechte ist unbedingt positiv zu sehen. Manchmal bringt es jedoch auch Probleme mit sich, wenn die Patienten sich gegen eine Behandlung entscheiden. Daher ist es enorm wichtig, den Patienten so zu begegnen, dass man sie möglichst für die Therapie gewinnt.Einsatzkräfte sichern am 15. Juli am Tatort in Trier die Spuren. Ein Afghane hatte zuvor unvermittelt auf einen Studenten eingestochen. Der junge Mann konnte nicht gerettet werden.dpaAber wie kann man diese gravierenden Gewalttaten verhindern?Es gibt nicht die eine Maßnahme, die hier zu Veränderungen führt. Das Entscheidende wird sein, so viele Betroffene wie möglich für freiwillige Behandlungsangebote zu gewinnen. Dass das funktionieren kann, sehen wir unter anderem an den sogenannten Präventionsambulanzen. Wir brauchen mehr Personal in der Versorgung schwer psychisch kranker Menschen, um für sie passende Angebote machen zu können.Wenn sich ein Patient in der Allgemeinpsychiatrie einer Behandlung verweigert, ist für die Unterbringung gegen seinen Willen die Einschätzung des Arztes entscheidend, ob er eine Gefahr darstellt – für sich oder andere. Ihre Fachgesellschaft hat vor kurzem wieder hervorgehoben, dass diese Gefahr „gegenwärtig“ sein muss, um eine Unterbringung gegen den Patientenwillen zu rechtfertigen. Sie haben den Begriff eng gefasst: Laut Ihren Empfehlungen reicht es nicht, dass ein Arzt diese Gefahr als „wahrscheinlich“ einschätzt, etwa für den Fall, dass die Person ihre Medikamente nicht einnähme. Für Außenstehende ist das schwer zu verstehen. Muss da nicht nachgeschärft werden?Ich kann diese Bedenken gut verstehen, vor allem vor dem Hintergrund, was in letzter Zeit passiert ist. Trotzdem ist die Einschätzung einer Gefahr zu vage, wenn sie nur darauf basiert, was passieren könnte, wenn jemand seine Medikamente weglässt. Denn man weiß ja nicht, ob er sie tatsächlich nicht einnehmen wird. Anders verhält es sich natürlich in dem Fall, dass jemand schon wiederholt in der Psychiatrie war, weil er mit erheblichen Aggressionen aufgefallen ist und jedes Mal nach der Entlassung seine Medikamente nicht wie vereinbart genommen hat; das ist dann eine andere Ausgangslage.Psychiatrie statt Gefängnis: Wenn Täter als schuldunfähig eingestuft werden, werden sie im Maßregelvollzug untergebracht - wie zum Beispiel im Krankenhaus des Maßregelvollzugs auf dem Gelände der Karl-Bonhoeffer-Nervenklinik in Berlin.dpaAber wenn man jetzt folgenden Fall hat: Jemand pöbelt Leute auf der Straße an, wird handgreiflich. Die Polizei bringt ihn das erste Mal in die Psychiatrie. Dort bleibt er zwei Tage, es wird eine Psychose festgestellt, er wird mit Tabletten eingestellt und wieder entlassen. Der Arzt sieht ein Aggressionspotenzial für den Fall, dass er die Tabletten nicht nimmt. Er kennt den Patienten kaum. Er kann ihn also nicht richtig einschätzen. So wenig, wie er sagen kann, er nimmt die Tabletten nicht, kann er sagen, dass er sie nimmt. Dann scheint es doch riskant, diese Menschen schnell wieder zu entlassen, weil eine Gefahr „nur wahrscheinlich“ ist.Der Fall, den Sie skizzieren, mag aus der Ex-Post-Sicht – also wenn dieser Patient nach der Entlassung mit einer gravierenden Gewalttat aufgefallen ist – kritisch erscheinen. Da fragt sich natürlich jeder: Wieso hat man ihn gehen lassen? Aber das sind ja Einzelfälle. In den allermeisten Fällen lässt man die Patienten wieder gehen, und es passiert nichts Gravierendes. Und deshalb ist es nicht verhältnismäßig, sich nur auf eine Wahrscheinlichkeit oder Möglichkeit zu berufen, das würde zu viele Patienten zu Unrecht treffen. Man kann eben nicht ohne gute Begründung Patienten für längere Zeit in „Präventivhaft“ nehmen.Präventivhaft klingt nach Gefängnis, aber es wäre doch dann eine Behandlung, wenn auch gegen den Willen des Patienten. Und es muss ja nicht für Monate sein, vielleicht erstmal eine Woche. Denn das fordert ja auch Ihre Fachgesellschaft zu Recht immer: Dass man die Menschen ausreichend behandeln muss.Eine Woche ist sicher in vielen Fällen zu vertreten. Der Arzt muss natürlich auch den Richter überzeugen, denn der Richter entscheidet am Ende über die Unterbringung. Aber auch nach einer Woche, wenn sich der Patient beruhigt hat, gibt es keine vollkommene Sicherheit, dass er nicht später doch mit gravierenden Taten auffällt. Entscheidend ist, die Patienten für eine langfristige, ambulante Behandlung zu gewinnen.Viele der Gewalttaten in letzter Zeit wurden von jungen männlichen Migranten begangen. Diese haben höhere Risikofaktoren, an Psychosen zu erkranken. Dazu zählen unter anderem die soziale Entwurzelung, fehlende Sprachkenntnisse, Drogenkonsum, das Leben in prekären Verhältnissen. Was kann man tun, um hier die Risiken für Gewalttaten zu minimieren?Wir müssen die Behandlung verbessern. Diese Gruppe ist stark belastet und gleichzeitig besonders schlecht versorgt. Asylbewerber haben innerhalb der ersten drei Jahre in Deutschland nur Anspruch auf eine Notfallbehandlung, aber nicht auf reguläre medizinische Behandlung. Sie können also nicht einfach einen Termin bei einem Hausarzt oder einem Psychiater ausmachen. Wir brauchen auch für Asylbewerber die Regelversorgung.Wann werden denn Asylbewerber behandelt?Nur, wenn sie zum Beispiel mit einer akuten Psychose zum Arzt oder in die Klinik gebracht werden, das wäre dann ein Notfall. Aber so eine Psychose entwickelt sich nicht von einem Tag auf den anderen. Der Anfang ist häufig uncharakteristisch: Man fühlt sich unwohl, schläft schlecht, ist gereizt, hat Konzentrationsprobleme. Wenn Asylbewerber diese Symptome abklären wollen, haben sie dafür keinen Anspruch auf Beratung und Behandlung innerhalb der ersten drei Jahre.Je nachdem, aus welchem Kulturkreis jemand kommt, hat derjenige aber vermutlich Hemmschwellen, um mit diesen Problemen Hilfe zu suchen. Müsste es nicht eine Art Screening geben, um besonders gefährdeten Menschen so früh wie möglich helfen und so mögliche Taten verhindern zu können?Es gibt entsprechende Angebote von manchen Klinikambulanzen. Die Ärzte gehen dann zum Beispiel in Asylbewerberunterkünfte und bieten Sprechstunden an. Aber das gibt es bislang nur vereinzelt, da brauchen wir flächendeckend viel mehr davon. Wie gesagt, man muss generell die Ambulanzen stärken und auch aufsuchende Angebote anbieten, für diejenigen Betroffenen, die von sich aus nicht in die Ambulanzen kommen.Wie kann man das in Zeiten knapper Kassen am besten bewerkstelligen?Wir plädieren seit langem dafür, dass den Krankenhäusern die Möglichkeit gegeben wird, mit ihrem Budget flexibler umzugehen. Die sogenannten Globalbudgets sind nicht mit mehr Kosten verbunden, und wir können damit bei schwer kranken Menschen besser nach Bedarf zwischen stationärer, ambulanter und aufsuchender Behandlung variieren. Dadurch wird die ambulante kontinuierliche Behandlung gestärkt und die Menschen sind stabiler und müssen auch weniger häufig stationär aufgenommen werden. Das kann man in Krankenhäusern, die im Rahmen von Modellprojekten ein Globalbudget erhalten haben, deutlich sehen.Was muss man noch tun?Man muss auf regionaler Ebene die Hilfen besser vernetzen und vor allem eine Verbindlichkeit bei der Versorgung auf allen Ebenen herstellen. Oft sind die Betroffenen sozial marginalisiert, und es gibt leider Fälle, da müssen Patienten in die Wohnungslosigkeit entlassen werden. Das wirkt selbst nach einer zunächst erfolgreichen Behandlung destabilisierend. Das heißt: Wir brauchen für die schwer kranken Patienten eine bessere Zusammenarbeit der psychiatrischen Hilfen mit den Diensten der Eingliederungshilfe und der Wohnungshilfe in sogenannten gemeindepsychiatrischen Verbünden. Wichtig ist: So wie eine psychiatrische Klinik verpflichtet ist, akut kranke Patienten im Notfall aufzunehmen, so müssen auch die sozialen Einrichtungen einer Region ihre Verantwortung für die Unterstützung der bedürftigen Personen verbindlich wahrnehmen.Sie sprechen sich auch dafür aus, forensische Psychiater in die Allgemeinpsychiatrie einzubeziehen. Diese sind darauf spezialisiert, Gefahren einzuschätzen, die von bestimmten Patienten ausgehen können.Ja, da können wir uns sicher auch noch verbessern, wenn wir die Expertise forensischer Psychiater im Rahmen von Konsildiensten in den Kliniken stärker nutzen. Das passiert auch bereits in Präventionsambulanzen.