Durante años, el diagnóstico sobre el sistema de salud mexicano parecía sencillo: México gasta poco en salud y, por lo tanto, necesita gastar más.La primera parte es cierta. México destina poco menos de 3% del producto interno bruto (PIB) al gasto público en salud. La cifra está muy por debajo de los niveles observados en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos OCDE y de las recomendaciones internacionales para avanzar hacia una cobertura universal efectiva, que ronda 6% según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Mientras otros países financian la mayor parte de la atención médica con recursos públicos, en México las familias siguen pagando una proporción extraordinariamente alta: casi la mitad de los costos de su atención.Por eso, aumentar el gasto público suele aparecer como la principal solución para resolver los problemas de acceso y calidad que padecen millones de pacientes.Sin embargo, la evidencia reciente obliga a matizar esa conclusión. Hoy sabemos que más presupuesto no necesariamente se traduce en más servicios. De hecho, durante los últimos años ocurrió exactamente lo contrario. Mientras el gasto destinado a la población sin seguridad social aumentó, el acceso efectivo a los servicios públicos de salud se desplomó.Brecha presupuestal de salud. (Fuente: México Evalúa)IMSS-Bienestar vs. Seguro Popular, 2018. (Fuente: México Evalúa)Menos personas, menos serviciosEn 2018, más de 52 millones de personas sin acceso a la seguridad social reportaron tener acceso a servicios públicos de salud. Para 2024 esa cifra se redujo dramáticamente, a 18 millones. Paralelamente, las consultas otorgadas a la población no asegurada también cayeron durante el periodo mencionado.La consecuencia es simple y exige reflexión: el sistema en la práctica atiende a menos personas y ofrece menos servicios, a pesar de disponer de más recursos.Cuando esto ocurre, la eficiencia del gasto inevitablemente se deteriora. El presupuesto por persona efectivamente atendida aumenta. También aumenta el costo por consulta. En otras palabras, cada peso público genera menos atención médica que antes.Esta realidad debería cambiar la conversación nacional. México necesita invertir más en salud. Pero el problema no se resolverá únicamente con más dinero.La pregunta relevante ya no es cuánto gastamos, sino qué obtenemos a cambio del gasto. Parte de la explicación se encuentra en las decisiones de política pública adoptadas durante los últimos años.No hay gratuidad sin financiamiento sólidoLa desaparición del Seguro Popular eliminó uno de los pocos mecanismos formales de aseguramiento para la población sin seguridad social. Sus limitaciones eran reales y debían corregirse. Pero en lugar de fortalecer el esquema, se optó por sustituirlo por un modelo de atención a población abierta, que por definición presenta desventajas.La diferencia es fundamental.Un sistema de aseguramiento define: 1) derechos, lo cual no es trivial: le da certeza al paciente para demandar o exigir el servicios; 2) financiamiento; 3) mecanismos de operación y obligaciones institucionales, entre ellas la rendición de cuentas; y 4) protege a las familias de los costos de la enfermedad mediante la agrupación de riesgos. En este último punto, los gastos se distribuyen entre sanos y enfermos, entre distintas etapas de la vida y a lo largo del tiempo, lo que evita que una enfermedad se convierta en una crisis económica para las familias.Por otro lado, un esquema de atención a población abierta no empodera al paciente, nulifica su capacidad de exigencia. No tiene claridad de los servicios que explícitamente puede obtener y además depende de la disponibilidad presupuestaria y de la capacidad operativa de las instituciones. En los hechos, millones de personas dejaron de contar con una garantía explícita de acceso.Al mismo tiempo, se prometió gratuidad universal sin construir previamente las fuentes permanentes de financiamiento para sostenerla. La gratuidad siempre es popular políticamente. Pero si no está respaldada por recursos suficientes y por instituciones capaces de proveer los servicios prometidos, se genera una paradoja: los pacientes siguen pagando, sólo que ahora de manera desordenada, impredecible y frecuentemente más costosa. Se prohibieron las aportaciones de los hogares para formar una reserva que distribuyera los riesgos de la minoría enferma entre la mayoría sana. Cada quien enfrenta como puede el riesgo de enfermarse.Menores ingresos, más gasto de bolsilloLas cifras son contundentes. Entre 2018 y 2024 el gasto de bolsillo en salud aumentó 41% y golpeó con mayor intensidad a los hogares de menores ingresos, en el decil de ingreso más bajo aumentó 83%. Los deciles más pobres registraron los mayores incrementos relativos. Es decir, la supuesta gratuidad terminó trasladando más costos a las familias más vulnerables.Hoy, más de la mitad de las personas que buscan atención médica terminan recurriendo al sector privado. Paradójicamente, también se cerraron mecanismos de portabilidad que permitían aprovechar capacidades existentes fuera de la red pública. Casos como la Fundación de Cáncer de Mama (FUCAM), o diversos convenios con hospitales privados especializados, demostraban que era posible utilizar recursos públicos para ampliar opciones de atención cuando la infraestructura gubernamental era insuficiente. En lugar de ampliar esas alternativas, la política pública optó por restringirlas.El resultado está a la vista: más gasto de bolsillo, menos consultas, menor acceso efectivo y una creciente dependencia del sector privado pero no financiada desde el sector público.¿Hay voluntad para mejorar el acceso y la calidad de la atención a la salud?La lección es clara. México necesita más recursos para salud, pero también necesita mejores instituciones. Necesita recuperar mecanismos de aseguramiento, construir esquemas de financiamiento explícitos y sostenibles, fortalecer la rendición de cuentas y permitir que el financiamiento siga al paciente, independientemente de quién preste el servicio, esto es especialmente importante en nuestro contexto; donde cada vez más personas se atienden en las unidades del sector privado.La paradoja de los últimos años demuestra que gastar más no es suficiente. Cuando las instituciones fallan, es posible terminar con más presupuesto y menos salud.Y eso es exactamente lo que estamos observando.En medio de esta crisis fiscal, en donde aumentar el gasto público es una realidad lejana, las autoridades deben comenzar por hacer cambios en las políticas públicas que permitan hacer un mejor uso del presupuesto público. Pueden, la pregunta es si quieren.Únete a nuestro canal