De verdachte Hamzah L. verkeerde op dat moment in een psychose en heeft van de rechter onlangs tbs met dwangverpleging opgelegd gekregen. De inspecties oordelen dat de zorg aan hem ondermaats was en dat veiligheidsrisico's verkeerd werden ingeschat.
L. kreeg ten tijde van het dodelijke incident zorg en begeleiding vanuit meerdere organisaties. Die handelden volgens de inspecties niet altijd volgens de afspraken of zoals van ze kon worden verwacht. De zorg had bijvoorbeeld niet "het kwaliteitsniveau dat bij deze risicovolle patiënten verwacht mag worden".
Ook stellen de inspecteurs dat het de samenwerkende organisaties aan "forensische scherpte ontbrak die nodig is om veiligheidsrisico's in te schatten". Daardoor hebben de organisaties op meerdere momenten signalen niet opgevangen of opgemerkt.
De betrokken organisaties deden niet altijd genoeg om L. in beeld te krijgen en te houden, vinden de opstellers van het rapport. Zo kwam hij op de dag van het dodelijke steekincident en de dag daarvoor in aanraking met de politie, maar wisten agenten niet dat zij een monitoringssysteem moesten raadplegen. Bovendien stond in dat systeem niet goed beschreven hoe agenten moesten handelen. Daardoor werd geen contact opgenomen met de crisisdienst.
