Il laboratorio di Procreazione medicalmente assistita del San Raffaele di Milano è stato sospeso in seguito a uno scambio di provette durante un’operazione di impianto. La Regione Lombardia, di concerto con il ministero della Salute, ha comunicato il provvedimento valido per almeno 15 giorni dopo che una donna ha ricevuto l’embrione sbagliato, destinato a un’altra paziente.
Lo scambio di provette
L'impianto dell'embrione sbagliato
La sospensione del laboratorio Pma del San Raffaele
Lo scambio di provetteL’episodio, riportato da Repubblica, è avvenuto il 23 luglio ed è stato riferito in una relazione di quattro giorni più tardi, con oggetto “evento avverso grave di tipo mix up”.Un errore umano che ha portato all’impianto dell’embrione nella donna sbagliata, per “un’errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operatorio” si legge, con l’identificazione “come paziente da preparare per il transfer successivo la seconda paziente prevista in lista”.ANSAL’impianto dell’embrione sbagliatoDal rapporto è emerso che nessuno degli operatori e dei biologi impegnati nell’operazione si sarebbe accorto dello scambio, fino al termine dell’impianto.“Alle 11.18 circa, al termine della procedura, il biologo testimone ha nuovamente consultato il programma operatorio e ha rilevato che la paziente (…) risultava essere la seconda paziente prevista nella lista giornaliera – si legge ancora nel documento riportato da Repubblica – A seguito di tale verifica, l’operatore biologo ha immediatamente accertato che la piastra appena utilizzata per il transfer apparteneva alla paziente (…). L’errore è stato pertanto riconosciuto immediatamente dopo il completamento del transfer”.La sospensione del laboratorio Pma del San RaffaeleIn seguito alla vicenda, la Regione Lombardia ha comunicato la sospensione disposta dall’Ats Città Metropolitana di Milano, alla luce degli elementi emersi dalle ispezioni condotte anche dal ministero della Salute.










