Op 7 mei nam het Nijmeegse ziekenhuis een patiënt op die als passagier op het cruiseschip Hondius besmet was geraakt met de andesvariant van het hantavirus. Die zou aanvankelijk worden behandeld op een High Level Isolation Unit (HLIU), een speciale afdeling voor besmettelijke infectieziekten.
Daar werd op het laatste moment toch van afgezien. In plaats daarvan vond de behandeling plaats op een verpleegafdeling. "Dat kwam door tijdsdruk, beperkte kennis, druk vanuit een overleg van deskundigen en om niet de indruk te wekken dat een reguliere afdeling onveilig was", zeggen de onderzoekers.
Vervolgens ging het mis bij het labonderzoek van het bloed van de patiënt. Er ontstond miscommunicatie over de veiligheidsmaatregelen die getroffen moesten worden. Daardoor werden vijf labmedewerkers mogelijk blootgesteld aan het virus.
Zo werd advies over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen bij het afvoeren van urine van de patiënt over het hoofd gezien. Daardoor liepen zeven verpleegkundigen een te hoog risico.
De onderzoekers noemen het "een bijzondere samenloop van afzonderlijke gebeurtenissen en omstandigheden". De situatie had geen gevolgen voor de kwaliteit van de zorg. De patiënt werd op 20 mei ontslagen. De medewerkers zaten tot ten minste 11 juni in quarantaine. Niemand bleek besmet.
