Az orvos- és ápolóhiánytól a nagy munkaterhelésen és a hosszú várakozási időkön át a meredeken emelkedő költségekig rengeteg minden gyötri a német társadalombiztosítást. A berlini kormányok évtizedeken keresztül nem mertek hozzányúlni ehhez a témához, mára viszont tarthatatlanná vált a helyzet. Friedrich Merz szövetségi kancellár kabinetje átfogó reformmal igyekszik az egészségügyi ellátás színvonalát továbbra is megbízható szinten tartani, amiben a rendszer minden szektorának – beleértve a biztosítottakat is – komoly áldozatot kell vállalnia.A válság legégetőbb eleme a kezelhetetlenül megnövekedett kiadások. A Szövetségi Statisztikai Hivatal adatai szerint 2023-ban a betegségek kis híján 500 milliárd euró közvetlen költséget okoztak, míg 2015-ben ez az összeg még csak 337 milliárd eurót tett ki. Ezzel a német egészségügy az Európai Unió legdrágább rendszere, 2022-ben a GDP 12,7 százalékát tette ki (Magyarországon ez az arány 6,7 százalék).A hatalmas összegek ellenére az átlagos várható élettartam 81 évvel mindössze az OECD-átlagnak felel meg. Olyan országok, mint Spanyolország, Olaszország vagy Svédország kevesebbet költenek egészségügyre, mégis magasabb a várható élettartam. Az Eurostat adatai szerint 100 ezer 75 éves kor alatti lakosra jutó 165 megelőzhető halállal Németország az EU-n belül mindössze a 17. helyen van (az EU átlaga 151, Magyarország 300-zal az utolsó előtti helyen áll).Németországban az állam nem közvetlenül felel a betegbiztosításért, hanem 94 úgynevezett törvényes egészségbiztosítón keresztül, amelyek közül az állampolgárok kötelezően, de szabadon választhatnak. A biztosítási díjakon a munkavállalók és munkáltatók fele-fele arányban osztoznak. Bizonyos szolgáltatásokért – például meghatározott diagnosztikai műveletekért – részben vagy teljesen külön díjat számolnak fel, vagy közvetlenül az orvosnak kell fizetni. A jövedelem nélküliek, mint a munkanélküliek vagy menekültek, az állam költségén ingyen kapnak orvosi ellátást. Emellett természetesen vannak magánbiztosítók is, amelyek nagyobb összegekért magasabb színvonalú ellátást nyújtanak, például soron kívüliséget vagy egyágyas kórházi szobát.A biztosítótársaságok kiadásai évek óta magasabbak a bevételeiknél. Ezt már nem lehet az emberek befizetéseivel ellensúlyozni, az állam pedig egyre nehezebben tudja támogatni. A kötelező egészségbiztosítást katasztrofális pénzügyi válság fenyegeti. 2026 elején 4 milliárd euró hiánnyal nyitottak, az év végére pedig akár 15 milliárdos lyuk is tátonghat a biztosítók kasszájában, amely reformok nélkül 2030-ra 40 milliárdnál is nagyobb lehet.A szövetségi kormányra tehát hatalmas nyomás hárul a súlyos helyzet mielőbbi megszüntetésére vagy legalábbis enyhítésére. A betegbiztosítók anyagi helyzetének konszolidálása érdekében áprilisban törvénytervezetet fogadott el, amit még a Bundestag nyári szünete előtt keresztül akar vinni, hogy 2027-től két év alatt bevezethesse. Nina Warken egészségügyi miniszter a reform végrehajtása esetén jövőre 16,3 milliárd eurós megtakarítással számol. A Kereszténydemokrata Unió (CDU) politikusa a terheket az összes érintett között kívánja megosztani: az állampolgárok, a gyógyszeripar, az orvosok és természetesen az egészségbiztosítók között. „A hatalmas kihívások csak közös erőfeszítéssel, minden érintett bevonásával oldhatók meg” – áll a törvényjavaslatban.A Németországba kivándorolt magyarok szempontjából is fontos, hogy többletkiadással kell számolni mind a munkavállalói, mind a munkáltatói oldalon.Továbbra is egyenlő mértékben osztoznának, azonban a hozzájárulás progresszíven emelkedne. Azaz a magas keresetűek esetében a levont összegek mindkét félnél magasabbak lennének, elérhetik a havi 508-508 eurót, ami nagyjából 1,8 milliárd többletbevételt eredményezne. Warken ezek mellett a 2004 óta változatlan önrészeket 50 százalékkal meg akarja emelni. Így például a kórházi ápolásért ezentúl napi 15 euró terhelné a beteget az eddigi 10 euró helyett, a fogpótlás önköltségi része is magasabb lenne. A maximálisan fizetendő összeg viszont nem érhetné el az illető bruttó éves jövedelmének 2 százalékát, a többletet az állam venné át.Emellett több szolgáltatás megszűnne, mint például a bőrrák-szűrővizsgálat. Egy szakértői bizottság szerint ugyanis nincs bizonyíték arra, hogy az ellenőrzés nyomán csökkenne a megbetegedések és a halálesetek száma, mint ahogy a homeopátiás szerek hatékonyságára sincs elegendő tudományos adat, így ezek árához nem járulnának hozzá. A kórházak személyi kiadásait jelentősen csökkenték. Bizonyos, előre tervezhető műtétek esetében kötelező lenne második orvosi véleményt kérni. Így kívánnák korlátozni a nem feltétlenül szükséges beavatkozások számát.A szövetségi kormány a munkanélküli segélyben részesülők egészségbiztosítási járulékaihoz nyújtott állami támogatás emelését tervezi, ezzel tehermentesítené a biztosítókat. Ezzel szemben viszont eltörölné az alacsony jövedelmű vagy jövedelem nélküli házastársak eddigi ingyenes biztosítását, helyette a jobban kereső partner bére 2,5 százalékát kellene befizetnie. Ez a díjmentes ellátás jelenleg gyakorlatilag a többi biztosítottat terheli.Az egészségbiztosítók igazgatási költségeit korlátoznák, akárcsak az igazgatósági tagok fizetését, a reklámkiadásokat pedig a felére csökkentenék. A megtakarítások további részét a kormány azzal kívánja elérni, hogy a gyógyszergyártókat tárgyalások révén áraik csökkentésére kényszerítené.Komoly megtakarítási tétel az orvosi honoráriumok kifizetési rendjének a megváltoztatása. A rendelőknek járó negyedévenként megállapított alapdíj csökkenne, az elektronikus betegkarton kitöltéséért fizetett bónusz szintén megszűnne. De a szolgáltatásokra már nem vonatkoznának a kezelési korlátozások, mint eddig, hanem minden beteg után megkapnák a teljes díjazást. Ezen felül, bizonyos feltételek teljesítésével pótdíjakat kaphatnak. Ezek közé tartoznak a meghosszabbított rendelési idők, a videókonzultáció vagy a krónikus betegek számára nyújtott speciális szolgáltatások. Ha viszont egy negyedévben kevesebb mint tíz védőoltást adnak be – ez a mennyiség általában nem jelent gondot – az átalányt 40 százalékkal csökkentenék. Összességében tehát jobban kereshetnének a családi orvosok, habár többletmunkával.Sok az orvos, mégsem elégAz orvoshiány első pillantásra paradoxnak tűnik, ugyanis az egyetemek szinte ontják a frissen végzett doktorokat, az orvoslétszám folyamatosan növekszik. A válságos helyzetnek más okai vannak: az öregedő népesség egyre több és bonyolultabb ellátást igényel. A több szabadidő érdekében sok kezdő orvos csak részmunkaidőben hajlandó dolgozni. Ezt tetézi, hogy a legtöbben a nagyvárosi életet részesítik előnyben, ezért inkább kórházi állást keresnek. A nagy munkaterhelés, a magas beruházási költségek, a végeláthatatlan bürokrácia és az anyagi kockázatok amúgy is elriasztják őket egy rendelő megnyitásától vagy átvételétől, ami Németországban kizárólag magánpraxis.Az ország egyetlen orvosszakszervezete, a 446 100 aktív doktor mintegy harmadát képviselő Marburger Bund elnöke, Armin Ehl a G7-nek mindezt számokkal támasztotta alá: a kórházi orvosok túlórái évente összesen mintegy 65 millió órára rúgnak, naponta nagyjából három órát töltenek gyógyítás helyett számlázási és ellenőrzési adminisztrációval. Nem csoda, hogy egymás után adják fel a rendelőket utánpótlás hiányában. A fővárosban például 44 százalékukat fenyegeti bezárás, 9 százaléknak pedig konkrét tervei vannak a praxis feladására. Az sem ritka, hogy háziorvosok kapacitáshiány miatt kénytelenek új pácienseket elutasítani.A túlterheltséget a kabinet részben digitalizációval (e-recept, elektronikus betegkarton, videókonzultáció) igyekezne csökkenteni. Érdekes, hogy ebben sokan nem könnyítést, hanem többletmunkát látnak, és még az említett extrajutalék esetében sem szívesen foglalkoznak az e-betegkartonnal. Egy további megoldást a szakdolgozók jogosítványának bővítése jelentene, azaz néhány olyan feladat elvégzésének az engedélyezése, amit Németországban eddig csak orvos végezhetett el. Ilyenek lehetnek a tünetek előzetes értékelése vagy szűrővizsgálatok végrehajtása. A patikusok szintén teljesíthetnének apróbb beavatkozásokat, mint egyes oltások beadását vagy akár vérvételt is. Krónikus betegeknek nem kellene minden alkalommal az orvosukhoz fordulni a rendszeresen szedett gyógyszerek receptjeiért.2028-tól új bevételi forrást is létrehozna a kormány: adót vetnének ki a magas cukortartalmú üdítőitalokra. Ez évente 450 millió euró bevételt hozhat az állami költségvetésnek, amelyet egy az egyben az egészségbiztosítók kapnának meg.Szinte senki sem támogatja a reformotFriedrich Merz (CDU) szövetségi kancellár a törvényjavaslatot történelmi jelentőségűnek nevezte. „Ez a betegbiztosítási reform az elmúlt évtizedek egyik legnagyobb szociális államreformja” – jelentette ki, majd hozzátette: „A reformmal hosszú évekre megteremtjük a biztonságot a német emberek, a biztosítottak (…) számára.”Csakhogy nem sokan értenek vele egyet. A kereszténydemokratákkal együtt kormányzó Németországi Szociáldemokrata Párt (SPD) úgy látja, hogy az egészségügyi ellátás nem lehet anyagi kérdés, ezért ellenzi az államilag támogatott szolgáltatások számának a csökkentését. Úgy gondolja, hogy általában komoly okok állnak annak hátterében, ha egy házastárs nem dolgozik, például betegség vagy családi kötelezettségek. Ezeket az embereket nem szabad további teherrel sújtani. Az SPD szerint a betegbiztosítás finanszírozásához a jövőben nem csupán a béreknek és a nyugdíjaknak kellene alapul szolgálniuk, hanem más jövedelemtípusoknak is, mint amilyenek a bérleti díjak vagy értékpapírok hozama. Sikerült elérniük, hogy – Warken szándékával ellentétben – a táppénz mértéke ne csökkenjen 70-ről 65 százalékra.A legnagyobb ellenzéki párt, a szélsőjobboldalinak tartott Alternatíva Németországnak (AfD) eleve elutasítja a szövetségi kormány tervezett reformjait, amelyeket „a legkiszolgáltatottabbak rovására megvalósuló megszorító programnak” nevez, de reális alternatívát alig javasol. Például szerintük a segélyeken élők ellátását teljes mértékben az államnak kellene fizetnie. Ezzel pont azt hagyja figyelmen kívül, hogy a költségvetés nem képes viselni ezeket az összegeket.A baloldali Die Linke párt problémája, hogy a törvény a költségek döntő részét a kötelező egészségbiztosításban részesülőkre hárítja. Véleményük szerint a munkáltatóknak nagyobb mértékben kellene részt venniük az egészségügyi kiadásokból.A Német Szakorvosok Szövetsége hevesen bírálja a reformban tervezett díjcsökkentéseket. Attól tart, hogy érzékelhető romlást fog okozni az orvosi ellátásban, valamint hosszabb várakozási időket eredményez a szakorvosi rendelésre. A Háziorvosok Szövetségének elnöke, Markus Blumenthal-Beier a sajtónak nyilatkozva a reformot egyenesen „terv nélküli, összevissza összeállított csomagnak” nevezte, ami nem biztosítja a terhek méltányos elosztását. „Míg a gyógyszeripart és az egészségbiztosítókat kímélik, a megtakarítások elsősorban azok rovására mennek, akik nap mint nap gondoskodnak az emberekről.” A magánorvosokat tömörítő Virchowbund becslései szerint az orvosok éves bevételkiesése 20 és 30 ezer euró között lehet. Az Orvosi Kamara sajtófőnöke, Samir Rabbata a G7-nek azt kifogásolja, hogy a kormány – főleg vidéken – keveset foglalkozik a pályakezdők ösztönzésével, valamint a kórmegelőzéssel.A ver.di szakszervezeti szövetség megsértődött, hogy velük nem konzultáltak, valamint úgy látja, hogy a kabinet a munkavállalókkal akarja megfizettetni a reformot. Ezért júniusban sztrájkra szólított fel.Bár mindenki tisztában van a helyzet tarthatatlanságával, semelyik érintett sem hajlandó áldozatot vállalni. Könnyen lehet, hogy az igazi áldozat a kereszténydemokrata-keresztényszociális-szociáldemokrata hármas koalíció lesz, amelynek népszerűsége már most is mélyponton van.